Allaitement, bilirubine et jaunisse

Pour la jaunisse dite "au lait maternel", voir aussi ICI (en anglais).

La jaunisse des bébés est habituelle et normale au cours des premiers jours suivant la naissance. La bilirubine, qui cause la couleur jaune de la peau du bébé, est protectrice, c'est un antioxydant (ces deux liens mènent à deux études différentes). Trop souvent, nous traitons des taux de bilirubine supérieurs à la moyenne en réagissant dans une sorte d'état de panique. Il est rare que quelqu'un prenne en routine le temps de regarder les bébés boire au sein immédiatement après la naissance et avant qu'ils n'aient la jaunisse, avec des taux de bilirubine plus élevés que la moyenne. Dès lors que la jaunisse devient un souci pour le personnel du service, la solution est presque toujours une photothérapie et, très souvent, le don de lait artificiel au biberon. Cette approche passe à côté du vrai problème qui est :

Le bébé tète-t-il correctement ? Le bébé obtient-il réellement du lait du sein ou tient-il seulement le sein en bouche en faisant des mouvements de succion sans boire ? Un bébé n’obtient pas de lait du sein simplement parce qu’il a le sein en bouche et qu’il fait des mouvements de succion. Savoir comment reconnaître que le bébé prend bien le sein et qu’il reçoit réellement du lait fait une différence pour tout ce qui doit se passer ensuite.

Si un bébé souffrant de jaunisse ne boit pas bien au sein, ce bébé et sa mère ont besoin d'aide pour l’allaitement. Donner des compléments de lait artificiel ne devrait être fait que si l’aide apportée à la mère pour la prise de sein et l’utilisation de la compression du sein ne permettent pas d’augmenter la quantité de lait ingérée par le bébé. Et la supplémentation devrait être faite avec un dispositif d’aide à la lactation (DAL) au sein, contenant le lait que la mère aura exprimé (premier choix), du lait humain provenant d’un don soumis à des examens appropriés (tous les hôpitaux ayant un service de maternité et de pédiatrie devraient avoir un lactarium), ou du lait artificiel (si nécessaire).

Si le bébé n’obtient pas de lait directement du sein, comment la mère pourrait exprimer du lait qui n’est “pas là” ? Le lait est là, dans presque tous les cas. Le bébé n’obtient simplement pas le lait disponible, habituellement en raison d’une mauvaise prise de sein. Le colostrum commence à être produit autour de 16 ou 17 semaines de grossesse. Si le bébé ne reçoit pas de lait du sein, il est possible et souhaitable que la mère exprime son lait (l’expression manuelle fonctionne souvent mieux) et le donne à son bébé avec un DAL, un gobelet ou une petite seringue. Mais la mère devrait constamment recevoir de l’aide pour que le bébé prenne bien le sein et obtienne du lait par lui-même, la compression des seins aidant souvent le bébé à en recevoir plus.
Il est normal que les bébés aient la jaunisse pendant les premiers jours de vie (bien qu’habituellement pas le premier jour). La bilirubine qui cause la couleur jaune de la peau du bébé atteint un pic, habituellement au troisième jour, et diminue ensuite. Cela se nomme “jaunisse physiologique”, car c’est normal. Mais d’où vient la bilirubine ?

Les mères allaitaient aussi au Moyen Âge

La bilirubine se forme lorsque les vieux globules rouges meurent et libèrent leur hémoglobine. La globine de l'hémoglobine est recyclée, ce qui laisse l'hème toxique dont le corps veut se débarrasser. Pour cela, il décompose l'hème pour en récupérer une molécule de fer et forme un composé appelé biliverdine. La biliverdine, à son tour, est transformée en bilirubine par une enzyme appelée biliverdine réductase (ça, c’est pour les étudiants en biochimie bûcheurs).

La jaunisse habituelle, normale, qu’on voit chez les nouveau-nés, est due au fait que l’hémoglobine du fœtus et du nouveau-né est différente de celle de l’adulte, et a une durée de vie plus courte que celle de l’adulte (80 jours en moyenne pour l’hémoglobine fœtale contre 120 jours en moyenne pour l’hémoglobine de l’adulte), ainsi qu’au fait que les nouveau-nés ont une quantité importante de globules rouges, beaucoup plus qu’un adulte en moyenne, et que le foie du bébé peut ne pas avoir la capacité de traiter tous ces globules rouges.

Comment la bilirubine se forme
à partir des vieux globules rouges mourants

Le corps n’a pas besoin de produire de la bilirubine. Il est facile de se débarrasser de la biliverdine (l’étape précédant la production de bilirubine). Pourtant, le corps fabrique de la bilirubine, et le corps fait rarement quelque chose sans raison valable. En effet, l’énergie consommée par le corps pour produire la bilirubine à partir de la biliverdine est considérable. Chaque molécule de biliverdine qui est transformée en bilirubine utilise une molécule de NADPH (Ndlt : coenzyme utilisée notamment dans les réactions d’anabolisme), et pour ceux qui se rappellent la chimie apprise (ou non) à l’école, cela représente beaucoup d’énergie.

La bilirubine est un antioxydant, et il existe des preuves tangibles montrant qu'un taux de bilirubine léger à modéré aide à protéger nos cellules contre le stress oxydatif. Il y a une relation fascinante entre un niveau de bilirubine plus élevé que la moyenne dans une affection héréditaire appelée syndrome de Gilbert (une affection qui entraîne une légère élévation de la bilirubine pendant toute la vie) et une prévalence plus basse d’athérosclérose, maintenant considérée comme une maladie inflammatoire. Quand les personnes atteintes du syndrome de Gilbert ont une infection ou sont stressées, leur taux de bilirubine augmente, ce qui suggère un rôle protecteur de la bilirubine.

Alors comment cela s’intègre-t-il au problème de trop de bilirubine chez le bébé âgé de 3 ou 4 jours ? Quand un bébé allaité a un taux de bilirubine plus élevé que la moyenne, cela signifie habituellement que le bébé ne tète pas correctement. L’approche à avoir est d’aider la mère à mieux allaiter son bébé pour que celui-ci obtienne plus de lait, en améliorant la prise de sein, en utilisant la compression du sein et, si nécessaire, en donnant des compléments au bébé à l’aide d’un DAL au sein. Le problème n’est pas la bilirubine, le problème est que le bébé n’est pas nourri correctement. La bilirubine est un “spectateur innocent”, accusé de causer des lésions cérébrales quand ce sont la déshydratation, l’acidose et d’autres anomalies métaboliques qui posent problème dans les cas graves d’allaitement maternel qui ne se passe pas bien. La photothérapie peut faire baisser la bilirubine, mais elle ne règle pas le vrai problème, qui est que le bébé ne tète pas bien. Si l’on résout le problème de l’allaitement avant que la situation ne se dégrade, la photothérapie, qui peut ne pas être sans danger, et la supplémentation ne seront pas nécessaires la plupart du temps.

En ce qui concerne l’incompatibilité ABO ou d’autres causes d’incompatibilité, si le bébé tète correctement, il n’y a pas de raison de donner des compléments. Compléter l’allaitement laisse entendre que le lait maternel est responsable de la jaunisse. Ce n’est pas le cas. Dans le cas de l’hémolyse, c’est la dégradation rapide des globules rouges qui pose problème, et non le lait maternel. Si le bébé ne tète pas correctement, la première chose à faire est d’aider la mère et le bébé pour l’allaitement.
C’est la raison pour laquelle la jaunisse dite “jaunisse au lait maternel” (voir article), qu’on voit jusqu’à 3 mois ou plus après la naissance chez des bébés allaités exclusivement, n’est pas un problème, contrairement à ce que beaucoup de médecins semblent croire. Si le bébé tète correctement, boit bien au sein (ce bébé boit très bien au sein), prend correctement du poids et qu’il n’y a aucun signe de problèmes hépatiques (ce qui cause une autre sorte d'ictère), alors “la jaunisse au lait maternel” est bonne et non mauvaise, la bilirubine œuvrant à protéger les cellules du bébé.

Copyright : Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018
Traduit de Breastfeeding, bilirubin and jaundice par Vanessa Lasne, animatrice LLL France, février 2018