Recommandations de l’OMS pour la diversification alimentaire des enfants de 6 à 23 mois

Traduction de WHO Guideline for complementary feeding of infants and young children 6-23 months of age, 16 octobre 2023. À télécharger en bas de page.

Justification du document

Ce référentiel met à jour le document établi conjointement par l'Organisation panaméricaine de la santé et l’OMS, intitulé “Principes directeurs pour l'alimentation complémentaire des enfants allaités” (2003), ainsi que celui de l'OMS intitulé “Principes directeurs pour l'alimentation des enfants non allaités âgés de 6 à 24 mois” (2005). Ces deux référentiels ciblaient en priorité la sous-alimentation (1) ; par conséquent, s’ils étaient pertinents pour les pays à revenu faible et intermédiaire, ils l'étaient moins pour les pays à revenu élevé. Ils ont été élaborés avant la publication du “Manuel de l'OMS pour l'élaboration de référentiels” et n'ont donc pas été soumis aux mêmes procédures rigoureuses que les référentiels actuels.
En outre, au cours des 20 dernières années ont paru de nombreuses publications sur la diversification alimentaire. Le surpoids et l'obésité ont augmenté chez les enfants partout dans le monde. De nombreux enfants ne sont que partiellement allaités et ne relevaient donc pas clairement de l'un ou l'autre des référentiels.
Pour ces raisons, le Département de la nutrition et de la sécurité alimentaire de l'OMS a décidé qu'il était pertinent de mettre à jour les anciennes recommandations afin de couvrir dans un seul document à la fois les enfants allaités et non allaités, vivant dans des pays à revenu faible, intermédiaire et élevé.

RECOMMANDATION 1 : Poursuite de l'allaitement maternel

L'allaitement maternel devrait se poursuivre jusqu'à l'âge de 2 ans ou au-delà.

Remarques
Pour mettre en œuvre cette recommandation, toutes les femmes allaitantes ont besoin d'un environnement favorable et soutenant. Par exemple :
- Les femmes qui travaillent à l'extérieur ont besoin de services tels qu’un moyen de garde sur leur lieu de travail, une salle d'allaitement et des horaires de travail flexibles.
- Toutes les femmes ont besoin de soutien et conseil en allaitement afin d’aborder les questions et les défis qui se présentent quand on allaite.
- Les femmes enceintes, les mères, les familles et les professionnels de santé qui les accompagnent doivent être protégés contre le marketing abusif des fabricants et distributeurs de substituts du lait maternel.
- Les professionnels de santé doivent être formés et compétents pour soutenir les mères qui allaitent dans une démarche de médecine basée sur les preuves.

Contexte
Le lait maternel contribue à apporter les macro- et micronutriments dont l’enfant a besoin tout au long de sa deuxième année, en particulier pour l’apport en calories, protéines, acides gras essentiels, vitamine A, calcium et riboflavine. Une revue systématique récente (2) a rapporté qu’en moyenne, le lait maternel représentait 77 % de la ration calorique pour un bébé allaité de 6 à 9 mois ; 63 % pour un bébé de 9 à 12 mois ; et 44 % pour un bébé de 12 à 24 mois. Des données venant des pays à revenus faibles et intermédiaires (PRFI) (3) suggèrent qu’entre 15 et 18 mois, le lait maternel couvre environ 70 % des besoins en vitamine A, 40 % des besoins en calcium et 37 % des besoins en riboflavine. Le lait maternel est aussi une source importante de choline et d'oméga-3 tels que l’acide docosahexaénoïque (DHA) et l’acide alpha-linolénique, qui sont des nutriments essentiels au développement et au fonctionnement du cerveau. Ces qualités nutritionnelles du lait maternel sont particulièrement importantes dans des milieux à ressources limitées où les féculents prédominent lors de la diversification alimentaire.
Au cours de la deuxième année du bébé, le lait maternel continue d’apporter une protection immunitaire par un vaste éventail de substances non nutritives, notamment des immunoglobulines, des hormones, des protéines, des oligosaccharides, des leucocytes, des protéines antibactériennes, des cytokines, des micro-ARN et des bactéries commensales. Cette protection est particulièrement importante dans les milieux à faible hygiène environnementale. Plusieurs études ont montré qu’en cas de maladie, l’apport calorique provenant du lait maternel n’est pas affecté, alors que l’appétence pour d’autres aliments diminue. Par conséquent, le lait maternel est une source de nutrition importante quand l’enfant est malade.

L’allaitement influence également la santé de la mère à court et long terme. À défaut de contraception, poursuivre l’allaitement contribue à espacer les naissances en inhibant les hormones nécessaires à l’ovulation. Sur une plus longue période, l’allaitement semble contribuer à diminuer le risque de certains cancers, du diabète de type 2 et des pathologies cardiovasculaires. Il existe également des études évaluant l’effet de la poursuite de l’allaitement sur la densité osseuse, la dépression et le statut pondéral.
Bien que la proportion de mères poursuivant l’allaitement varie considérablement d’une région du monde à l’autre, elle chute généralement brutalement au cours de la deuxième année du bébé. Selon le tableau de bord développé par le Global Breastfeeding Collective (4), sur la base de données provenant principalement des PRFI, 70 % des enfants entre 12 et 16 mois sont encore allaités, contre seulement 45 % des enfants entre 20 et 24 mois. En Europe, le pourcentage d’enfants encore allaités à un an va de 1 % au Tadjikistan à 78 % en Ouzbékistan, avec une médiane de 28 %.
L’OMS et l’UNICEF recommandent depuis longtemps de poursuivre l’allaitement en parallèle de la diversification alimentaire jusqu’à deux ans et plus. Dans les PRFI, la plupart des recommandations nationales s’alignent sur celle de l’OMS et l’UNICEF. Par exemple, les ministères de la Santé brésilien et kényan recommandent que l’allaitement se poursuive jusqu’à deux ans et plus. L’American Academy of Pediatrics, qui recommandait auparavant l’allaitement jusqu’à un an, soutient dorénavant la poursuite de l’allaitement “aussi longtemps que la mère et l’enfant le désirent” jusqu’à deux ans et plus.

Résumé des preuves scientifiques
La poursuite de l’allaitement tout au long de la deuxième année, comparée à l’absence d’allaitement sur la même période, n’avait pas d’impact sur les infections gastro-intestinales, bien qu’il existe quelques éléments de preuve d’une réduction des épisodes de gastro-entérite aiguë et des infections respiratoires. L’allaitement pendant la deuxième année de vie était associé à un risque accru d'insuffisance pondérale, voire de maigreur, mais les auteurs notaient que cela pouvait résulter d’un biais de confusion, une faible croissance de l’enfant pouvant inciter à prolonger l’allaitement. Il n’existait pas de lien entre allaitement long et rachitisme, surpoids ou obésité. D’ailleurs, la poursuite de l’allaitement était associée à un IMC légèrement plus bas chez les enfants et les adolescents. La revue n’a pas retrouvé d’études portant sur l’allaitement après 12 mois et le développement ou la mortalité.
Quant à la santé maternelle, il n’existait pas d’association entre la poursuite de l’allaitement après 12 mois et les cancers du sein, de l’ovaire, du corps ou du col de l’utérus, le diabète de type 2, les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité cardiovasculaire, les taux de HDL- ou LDL-cholestérol. La poursuite de l’allaitement était associée à un risque plus faible d’obésité, mais n’influait pas sur le risque de diabète ou la santé cardiovasculaire. Elle était cependant associée à un risque plus élevé d’ostéoporose (5).
Des modélisations du régime alimentaire ont montré que les enfants allaités au cours de la deuxième année, comparés aux enfants non allaités, avaient un taux de vitamine D plus élevé et que les enfants non allaités avaient besoin de consommer une plus large variété d’aliments pour combler leurs besoins nutritionnels.

Justification
Bien que le degré de certitude des preuves de la revue systématique soit considéré comme très bas, le comité d’experts, dans ses délibérations, a considéré les résultats de la modélisation du régime alimentaire et les connaissances scientifiques sur le contenu nutritionnel du lait maternel. Le comité d’experts a noté que le lait humain contient une quantité substantielle de nutriments, notamment des calories, des acides gras essentiels, des vitamines, des minéraux, tout au long de la deuxième année de vie. C’est particulièrement important dans les milieux où l’accès à des aliments variés (entre autres, des produits laitiers) et de haute qualité est limité, tant du point de vue logistique qu’économique, et où les carences en nutriments sont importantes. Les experts ont aussi noté que les propriétés immunologiques du lait maternel – renfermant notamment des immunoglobulines, des hormones, des protéines, des oligosaccharides, des leucocytes, des protéines antibactériennes, des cytokines, des micro-ARN et des bactéries commensales – restaient importantes pendant la deuxième année de l’enfant. La poursuite de l’allaitement apporte aussi des nutriments essentiels quand l’enfant est malade, puisque l’apport de lait continue même quand l’enfant refuse les autres aliments. La revue systématique a trouvé des éléments de preuve d’une réduction des épisodes de gastro-entérite aiguë, des infections du système respiratoire et des otites aiguës moyennes quand l’allaitement se poursuit. Elle a également conclu que l’allaitement pendant la deuxième année de l’enfant réduit le risque d’obésité de la mère. En dehors d’un risque accru d’ostéoporose, aucune association avec un impact négatif sur la santé maternelle n’a été trouvée. Considérant l’économie financière de la poursuite de l’allaitement et sa grande importance dans de nombreux contextes, le comité d’experts a décidé d’émettre une forte recommandation, tout en notant le besoin d’y inclure des remarques sur l’importance d’une politique de facilitation et de l’environnement légal associé à cette politique.

RECOMMANDATION 2 : Quel lait à défaut de lait maternel ?

a. Laits entre 6 et 12 mois : les nourrissons âgés de 6 à 12 mois qui ne reçoivent pas de lait maternel peuvent recevoir, au choix, du lait artificiel ou du lait d’un autre animal.
b. Laits entre 12 et 24 mois : les enfants âgés de 12 à 24 mois qui ne reçoivent pas de lait maternel devraient recevoir du lait animal. Les préparations infantiles (laits “de croissance”) ne sont pas recommandées (6).

Remarques
- Les produits laitiers, incluant le lait liquide d'origine animale, font partie d'une alimentation variée et peuvent contribuer à une alimentation appropriée sur le plan nutritionnel (voir également la recommandation 4a). Ils sont particulièrement importants pour les enfants non allaités lorsque d'autres aliments d'origine animale ne sont pas disponibles.
- Les types de lait animal pouvant être utilisés comprennent : le lait animal pasteurisé, le lait lyophilisé reconstitué (mais pas le lait concentré), le lait fermenté ou le yaourt.
- Les laits aromatisés ou sucrés ne devraient pas être utilisés.
- Si un nourrisson de 6 à 11 mois est nourri avec du lait animal, il convient d'utiliser du lait entier.
- Il convient de respecter les règles d’hygiène applicables à la manipulation et au stockage du lait animal.

Contexte
Pour des raisons diverses, notamment l'absence d'un environnement soutenant, le choix de la mère ou, plus rarement, un problème médical, les enfants entre 6 mois et deux ans ne sont pas tous allaités. Certains enfants allaités reçoivent également d'autres laits animaux. Les produits laitiers (lait ou autres) sont nécessaires pour tous les enfants âgés de 6 à 24 mois. Pour les enfants allaités qui reçoivent du lait maternel, d'autres produits laitiers peuvent également être intégrés à une alimentation variée. Pour les enfants qui ne sont pas allaités, du lait animal ou une autre source de produits laitiers est nécessaire, et d’autant plus importante s'ils ne consomment pas d'autres aliments d'origine animale.
Selon la série d’articles sur l’allaitement parue dans la revue The Lancet en 2016 (7), 37 % des enfants âgés de 6 à 24 mois dans les PRFI ne reçoivent pas de lait maternel, avec des taux allant de 18 % dans les pays à revenus faibles à 34 % dans les pays à revenus intermédiaires inférieurs et 55 % dans les pays à revenus intermédiaires supérieurs. Bien que le lait maternel soit toujours l’option préférable, à défaut un autre apport lacté, tel que du lait artificiel, du lait d’un autre animal ou une autre source de produits laitiers, est nécessaire pour répondre aux besoins nutritionnels spécifiques de ce groupe d'âge.

Nourrissons âgés de 6 à 12 mois non allaités
Les laits animaux sont une source importante de nutriments essentiels, notamment de protéines, calcium, riboflavine, potassium, phosphore, magnésium et zinc. Les protéines du lait stimulent l’IGF-1 (insulin-like growth factor-1), important pour le développement de la masse osseuse. La plupart des lait artificiels (préparations pour nourrissons, préparations de suite) sont dérivés du lait de vache, mais certains sont également élaborés à base de végétaux. Ils ont été continuellement modifiés afin d'être aussi proches que possible du lait maternel sur le plan nutritionnel, mais il leur manque ses propriétés immunologiques et ils ne contiennent pas tous les nutriments présents dans le lait maternel. Les substituts du lait maternel ayant fait l'objet d'un marketing agressif tout en étant associés à une morbi-mortalité infantile plus importante, un Code international de commercialisation des substituts du lait maternel a été approuvé à la quasi-unanimité par l'Assemblée mondiale de la Santé (AMS) en 1981.
Un lien a été établi entre consommation de lait de vache par les nourrissons et saignements gastro-intestinaux, pouvant entraîner des anémies ferriprives, bien que le moment à partir duquel ce risque n’existe plus ne soit pas clairement établi. Chez ces mêmes nourrissons, la consommation de lait de vache est également associée à une augmentation de la charge hydrosodée pour les reins (8). Malgré ces résultats, les opinions divergent sur les effets nutritionnels et sanitaires liés à l'alimentation au lait de vache entre 6 et 12 mois.
Le document “Principes directeurs de l'OMS pour l'alimentation des enfants non allaités âgés de 6 à 24 mois” stipulait qu’une alimentation à base de lait animal et d'aliments de diversification appropriés est un choix sûr, car les saignements occultes gastro-intestinaux chez les bébés de 6 à 12 mois sont très faibles et ne sont pas susceptibles d'affecter le statut en fer. En outre, la carence en fer peut être évitée en utilisant des suppléments en fer ou des aliments de diversification présentant une bonne biodisponibilité en fer. Le document “Principes directeurs de l'OMS sur le VIH et l'alimentation des nourrissons” stipule que pour les nourrissons de plus de 6 mois, les préparations pour nourrissons (lait artificiel) ou le lait animal (bouilli pour les bébés de moins de 12 mois) constituent des alternatives acceptables à l'allaitement maternel. Toutefois, le lait artificiel nécessite que certaines conditions soient réunies au sein du foyer, notamment un accès à l'eau potable et à des installations sanitaires, des quantités suffisantes de préparation pour lait artificiel pour soutenir le développement normal du nourrisson, et la possibilité pour la mère ou la personne qui s'occupe de l'enfant de les reconstituer de manière hygiénique et suffisamment fréquente afin de réduire le risque de diarrhée et de malnutrition, entre autres effets indésirables.

Enfants de 12 à 24 mois non allaités
Les jeunes enfants qui ne reçoivent pas de lait maternel reçoivent généralement du lait animal afin de favoriser la poursuite de leur développement. Certains se sont demandés si on devrait dans ce cas privilégier lait écrémé plutôt que lait entier, afin d'éviter tout ou partie des graisses saturées présentes dans ce dernier. Certains pays recommandent que les jeunes enfants consomment du lait entier jusqu'à l'âge de 24 mois, puis du lait écrémé par la suite. Sur cette question des acides gras saturés, les directives de l'OMS recommandent, aussi bien aux adultes qu’aux enfants, de :
i) limiter leur consommation d'acides gras saturés à 10 % de leur apport énergétique total (recommandation forte) ;
ii) réduire encore davantage la consommation d'acides gras saturés pour l’amener à moins de 10 % de l'apport énergétique total (recommandation conditionnelle) ;
et iii) remplacer les acides gras saturés présents dans l'alimentation par des acides gras polyinsaturés (recommandation forte), des acides gras monoinsaturés d'origine végétale (recommandation conditionnelle) ou des glucides provenant d'aliments contenant naturellement des fibres alimentaires, tels que les céréales complètes, les légumes, les fruits et les légumineuses (recommandation conditionnelle).
Certains laits sont enrichis de nutriments supplémentaires et font l'objet d’un marketing agressif avec les étiquettes de “préparation de suite” ou encore “lait de croissance”. Ils sont largement consommés. Une revue systématique réalisée par le Comité Nutrition de l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) et publiée en 2018 (9) a révélé que la composition de ces préparations variait considérablement. Certaines préparations présentaient des concentrations trop élevées en protéines et en glucides, ainsi que des sucres ajoutés. La Commission du Codex Alimentarius (10) a défini les préparations de suite comme "des aliments destinés à être utilisés comme partie liquide de l'alimentation de sevrage des nourrissons à partir du 6e mois et des jeunes enfants". L'OMS et de nombreuses sociétés pédiatriques considèrent que ces produits sont inutiles et ne les recommandent pas. En 2016, l'OMS a publié des directives qui précisent que les préparations de suite et les laits de croissance sont des substituts du lait maternel qui, à ce titre, relèvent du Code.
Les “laits” végétaux, telles les boissons à base de soja ou d'amande, sont également de plus en plus commercialisés et la question se pose de savoir si les jeunes enfants devraient en consommer. Par rapport aux boissons végétales, les laits animaux contiennent plus de calories, de matières grasses, de protéines qualitatives, de vitamines et de minéraux.

Résumé des preuves scientifiques
La revue de littérature scientifique concernant les laits pour nourrissons âgés de 6 à 12 mois a révélé que le lait de vache, par rapport au lait artificiel, peut augmenter le risque d'anémie ferriprive, c’est-à-dire entraîner une baisse des concentrations sériques de ferritine. Les résultats étaient en revanche mitigés concernant l’impact sur le taux d'hémoglobine. Il n'y avait pas de différence concernant les données anthropométriques (croissance de l’enfant), les critères de développement évalués, les pertes sanguines d’origine gastro-intestinale ou la diarrhée.
Parmi les enfants âgés de 12 à 24 mois, aucune différence n’a été observée au niveau des indicateurs anthropométriques (11) entre ceux consommant du lait animal et ceux consommant du lait artificiel. Les enfants consommant du lait animal étaient plus susceptibles de présenter des concentrations plus faibles en vitamine D et de souffrir d’une carence en vitamine D. Le statut en fer était généralement moins bon chez les enfants consommant du lait animal que chez ceux consommant du lait artificiel. Aucune différence n’a été constatée au niveau du développement de l’enfant.
La seule étude disponible portant sur l'effet du lait entier par rapport au lait animal écrémé n'a pas mis en évidence de différence dans les dosages sanguins de cholestérol ou autres lipides. Enfin, la seule étude ayant évalué l'effet du lait animal par rapport au lait végétal sur les profils lipidiques n'a constaté aucune différence entre les groupes. Le groupe d’experts a décidé qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves scientifiques pour les enfants âgés de 12 à 24 mois pour choisir entre lait entier et lait écrémé, et entre lait animal et lait “végétal” ; il a donc décidé de ne pas établir de recommandation sur ces questions.

Justification
Les recommandations différentes pour les deux groupes d’âge (6 à 12 mois ou 12 à 24 mois) reflètent leurs besoins nutritionnels différents ainsi que les quantités différentes de nourriture que chaque groupe est capable de consommer. Les données scientifiques ont montré que pour les nourrissons âgés de 6 à 12 mois, une préparation pour nourrissons (lait artificiel) présente certains avantages par rapport au lait animal non transformé, en ce qui concerne les indicateurs du statut en fer et en vitamine D. Le lait artificiel fournit ainsi une source supplémentaire de fer et d'autres nutriments, mais il existe également d'autres moyens d'améliorer le statut en fer, notamment par le biais d’autres aliments d’origine animale, des suppléments en fer, des suppléments polyvitaminiques ou des aliments spéciaux enrichis (12). Aucune différence de croissance n'a été constatée entre lait animal non transformé et préparations pour nourrissons, ni aucune différence de développement entre lait animal non transformé et préparations de suite (ou laits de croissance). Par conséquent, le groupe d’experts a décidé de recommander que les enfants de 6 à 12 mois non allaités consomment soit du lait animal, soit du lait artificiel. En revanche, les enfants âgés de 12 à 24 mois mangent davantage d'aliments de diversification et peuvent donc couvrir une plus grande partie de leurs besoins nutritionnels à partir de leur alimentation solide, notamment les produits laitiers et autres aliments d’origine animale. Pour cette tranche d’âge, le lait animal est généralement une solution tout aussi valable que du lait de suite ou du lait de croissance.

RECOMMANDATION 3 : Âge de démarrage de la diversification

Les nourrissons devraient commencer à recevoir des aliments complémentaires à l'âge de 6 mois (180 jours) tout en continuant à être allaités.

Remarques
- Il s'agit d'une recommandation de santé publique qui admet que certains nourrissons peuvent tirer profit d'une introduction plus précoce des aliments complémentaires.
- Du soutien à l’allaitement serait bénéfique aux mères qui s'inquiètent de la qualité de leur lait.
- Le fer présent dans le lait maternel est hautement biodisponible, mais certains nourrissons ont un risque plus élevé de carence en fer, en particulier s'ils sont nés prématurés ou avec un faible poids de naissance. - L'introduction précoce d'aliments complémentaires, même enrichis en fer, ne permet pas de prévenir de manière adéquate l'anémie ferriprive chez les populations à haut risque.

Contexte
L'âge de début de la diversification alimentaire, c'est-à-dire le moment où sont ajoutés des aliments à un régime à base de lait, est très important pour la nutrition et la santé du bébé qui grandit. De nombreuses études ont été réalisées sur ce sujet et la plupart établissent qu’introduire des aliments complémentaires avant 4 mois a des effets délétères ; en revanche, elles ne montrent aucun risque particulier à démarrer la diversification autour de 6 mois.
Les préoccupations relatives à l'introduction précoce d'aliments complémentaires, avant l'âge de 6 mois, portent, d’une manière générale, sur quatre risques potentiels :
- augmentation de la morbidité due à des maladies gastro-intestinales (telles que les maladies diarrhéiques) dans les environnements où l'hygiène alimentaire et l'eau potable sont problématiques ;
- qualité nutritionnelle inférieure des aliments complémentaires par rapport au lait maternel dans les environnements à faibles ressources ;
- développement psychomoteur insuffisant du bébé pour consommer des aliments solides ;
- risque d'obésité.
Les préoccupations relatives à l'introduction tardive des aliments complémentaires portent principalement sur l'insuffisance en nutriments essentiels du lait maternel, en particulier le fer, nécessaires au développement du bébé, ainsi que sur le risque potentiel accru de certaines allergies alimentaires. Il existe également des craintes que le report de l'introduction d’aliments complémentaires puisse affecter l'acceptation de nouvelles saveurs et textures. En outre, de plus en plus de données suggèrent que le report de l'introduction de certains oléagineux, comme les arachides, pourrait favoriser les allergies alimentaires au lieu de les prévenir Cela pourrait également être le cas pour d'autres allergènes, tels que le lait (13).
Le fer constitue un point de vigilance spécifique pour les nourrissons exclusivement allaités, en particulier ceux dont le poids de naissance est inférieur à 3 kg, ceux dont la mère souffrait d'une carence en fer pendant la grossesse, ou ceux qui n'ont pas reçu tout le sang placentaire nécessaire en raison d'un clampage précoce du cordon ombilical. La carence en fer chez les nourrissons allaités peut être prévenue plus efficacement par une supplémentation ciblée en fer que par l'introduction d'aliments de diversification. L'OMS recommande une supplémentation en fer par voie orale pour les nourrissons allaités, nés prématurés ou de faible poids à la naissance, qui ne reçoivent pas de fer provenant d'une autre source. Il est également recommandé de retarder le clampage du cordon ombilical pour tous les nouveau-nés. Sur le plan du développement psychomoteur, la capacité à s'asseoir sans soutien est considérée comme un facteur important pour commencer à consommer des aliments solides, car elle est associée à d'autres aspects du développement, notamment la maturation des systèmes gastro-intestinal, rénal et immunitaire.
À l'échelle mondiale, l'introduction précoce d'aliments complémentaires est courante, concernant 29 % des nourrissons de moins de 6 mois dans les PRFI. Les prévalences les plus élevées ont été observées en Asie de l'Est-Pacifique et en Amérique latine, où respectivement 47 % et 48 % des nourrissons de moins de 6 mois sont déjà diversifiés. Les pourcentages étaient légèrement inférieurs dans les autres régions du monde : environ 33 % en Afrique orientale et australe, 34 % en Afrique occidentale et centrale, et 27 % en Asie du Sud-Ouest et Afrique du Nord. Ils étaient les plus faibles en Asie du Sud, avec 19 %, et dans la région UNICEF composée de l'Europe centrale et orientale et de la Communauté des États Indépendants, avec environ 22 %.
D’une manière générale, les directives nationales de la plupart des PRFI recommandent de débuter la diversification alimentaire à l'âge de 6 mois. L'Académie Américaine de Pédiatrie recommande l'introduction d'aliments complémentaires vers l'âge de 6 mois, tandis que le Comité sur la nutrition de la Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques (ESPGHAN) recommande de ne pas introduire d'aliments complémentaires avant l'âge de 4 mois, mais de ne pas retarder leur introduction au-delà de l'âge de 6 mois.

Résumé des preuves scientifiques
Les résultats des études contrôlées randomisées disponibles comparant une diversification alimentaire précoce, définie comme débutant avant l’âge de 4 mois, à un début de diversification à 6 mois, n’ont pas mis en évidence d’effet sur le rachitisme, l'insuffisance pondérale, l’amaigrissement, le surpoids, l’obésité et l’anémie.
Quand on définit la diversification précoce comme débutée avant 6 mois, versus à partir de 6 mois ou plus, les études observationnelles n’ont mis en évidence aucune différence concernant le rachitisme, l’insuffisance pondérale, l’amaigrissement, la croissance (taille, poids). L’introduction précoce des solides était associée à un IMC plus élevé. Les résultats quant aux indicateurs du statut en fer étaient mitigés : deux études ne montraient aucune association avec l’anémie et une troisième retrouvait une augmentation de l’anémie ferriprive parmi les enfants commençant la diversification alimentaire avant 6 mois, comparés à ceux commençant la diversification alimentaire à partir de 6 mois. Aucune association n’était trouvée avec les autres paramètres étudiés.
Les études observationnelles montraient que la diversification tardive (après 6 mois) comparée à une diversification plus précoce (avant 6 mois ou à 6 mois pile) n’avait pas d’impact sur le rachitisme, l’insuffisance pondérale, l’amaigrissement ou le poids. Cependant, la diversification tardive était associée à un rapport taille/poids plus bas. Elle était également associée à un IMC plus bas, mais pas au surpoids ou à l’obésité. Aucune association n’a été trouvée quant à l’anémie, la dermatite atopique, les infections des voies respiratoires inférieures, l’asthme.

Justification
Vers l'âge de 6 mois, la plupart des nourrissons ont besoin d'aliments complémentaires pour couvrir leurs besoins croissants en calories, protéines, vitamines et minéraux. La carence en fer, en particulier, est à prévenir chez les nourrissons exclusivement allaités, bien qu'en cas de carence avérée, il soit préférable qu’ils reçoivent une supplémentation en fer plutôt que d'introduire prématurément des aliments complémentaires. Dans de nombreuses régions des PRFI, les aliments de diversification sont principalement des céréales ou des tubercules, dont la qualité nutritionnelle est inférieure à celle du lait maternel. Les essais randomisés contrôlés n'ont montré aucun bénéfice d’une diversification précoce sur la croissance ou l'anémie. Si les données montrent que l'introduction d'aliments allergènes au cours de la première année de vie réduit le risque d'allergies, rien ne prouve qu'il soit bénéfique de les introduire avant l'âge de 6 mois. Malgré le faible à très faible niveau de certitude des données pour la plupart des résultats évalués, le comité d’experts a décidé que ces données ne justifient pas de modifier les recommandations actuelles de l'OMS et de l'UNICEF en matière de santé publique, qui préconisent l'introduction d'aliments complémentaires à l'âge de 6 mois.

RECOMMANDATION 4 : Diversité alimentaire

Les bébés âgés de 6 à 24 mois devraient avoir une alimentation variée :
a. Consommer quotidiennement des aliments d'origine animale, notamment viande, poisson ou œufs.
b. Consommer quotidiennement fruits et légumes.
c. Consommer fréquemment légumineuses, oléagineux et graines, en particulier lorsque l’accès aux aliments d’origine animale et aux légumes est limité.

Remarques
- Les aliments d'origine animale, les fruits et légumes, les oléagineux, les légumineuses et les graines devraient constituer les principaux composants de l'apport énergétique en raison de leur densité nutritionnelle globalement plus élevée que celle des céréales.
- La proportion de féculents devrait être réduite. Ils constituent généralement une part importante des régimes alimentaires de diversification, en particulier dans les milieux défavorisés, et ne fournissent pas des protéines de la même qualité que celles présentes dans les aliments d'origine animale. De plus, ce ne sont pas de bonnes sources de nutriments essentiels tels que le fer, le zinc et la vitamine B12. Beaucoup contiennent également des antinutriments qui réduisent l'absorption des nutriments.
- Lorsque des céréales sont données, il convient de privilégier les céréales complètes et de limiter au maximum les céréales raffinées.
- Il faut veiller à ce que les légumineuses, les oléagineuxet les graines soient données sous une forme qui ne présente pas de risque d'étouffement.

Contexte
Les nourrissons et les jeunes enfants ont besoin de consommer une grande variété d'aliments afin de couvrir leurs besoins nutritionnels et de favoriser une croissance et un développement harmonieux. Une alimentation peu variée augmente le risque de carences nutritionnelles, dont beaucoup ne peuvent être comblées par des compléments alimentaires ou des aliments enrichis, car ceux-ci ne contiennent qu'une partie des nutriments essentiels et des substances bioactives présents dans l’alimentation. L’association d'aliments différents consommés à la même occasion peut également créer des synergies qui facilitent l'absorption de nutriments importants. Par exemple, les aliments riches en vitamine C facilitent l'absorption du fer non héminique. L’importance d’une alimentation variée va au-delà des besoins nutritionnels ; les jeunes enfants qui en bénéficient sont exposés à plus de goûts et textures alimentaires.
L'OMS et l'UNICEF ont défini huit groupes alimentaires clés pour les enfants, qui comprennent :
1) le lait maternel ;
2) les aliments carnés (viande, poisson, volaille, foie/abats) ;
3) les produits laitiers (lait, yaourt, fromage) ;
4) les œufs ;
5) les légumineuses et les oléagineux ;
6) les fruits et légumes riches en vitamine A ;
7) les autres fruits et légumes ;
8) les féculents : céréales, racines et tubercules.
Ils ont défini le concept de diversité alimentaire minimale (14) comme étant la consommation d’aliments appartenant à cinq des huit groupes.
Le comité d’experts a isolé trois groupes alimentaires spécifiques pour son travail de recherche et de revue systématique : les produits d’origine animale (viande, poisson, volaille, œufs, insectes, foie/abats, produits laitiers), les fruits et légumes, et enfin, les légumineuses, oléagineux et graines. Bien que les féculents (céréales, racines et tubercules) fassent également partie d’une alimentation diversifiée, le comité d’experts a choisi de ne pas examiner directement les preuves relatives à ce groupe alimentaire à travers une question de recherche dédiée. Cependant, il a examiné les effets de la variation des quantités de cette catégorie d’aliments à l'aide de modèles alimentaires.
Selon leur source, les produits d’origine animale ont une biodisponibilité élevée de nombreux nutriments essentiels, en particulier le fer, le zinc, la vitamine B12, le calcium et la vitamine A préformée. Au gramme, ce sont les œufs qui sont les plus riches en choline, un nutriment essentiel au développement du cerveau. Les œufs couvrent également une grande partie des besoins en protéines, en sélénium, en vitamine B12, en potassium et en riboflavine. Les poissons gras et autres aliments aquatiques sont de bonnes sources d'acides gras n-3 (alias omega 3), impliqués dans le développement cérébral. Les fruits et légumes sont des sources importantes de vitamines A et C, de potassium, d’acide folique, de composés phytochimiques (15) et de fibres alimentaires. Comme les deux groupes précédents, les légumineuses, oléagineux et graines sont riches en protéines, en graisses non saturées, en fibres alimentaires, en minéraux tels que le magnésium, le potassium, le calcium, le fer non héminique et le zinc, en vitamines B telles que les vitamines B1, B2 et B3, et en vitamine E.
Selon un récent rapport de l'UNICEF (16), seulement 28 % des enfants âgés de 6 à 24 mois dans le monde répondaient à l'indicateur de diversité alimentaire minimale. Le taux le plus bas était observé en Asie du Sud, en Afrique occidentale et centrale, ainsi qu'en Afrique orientale et australe, avec environ 25 %, tandis que le taux le plus élevé était enregistré en Amérique latine-Caraïbes (62 %). En Asie de l'Est-Pacifique, ainsi qu'en Asie du Sud-Ouest et Afrique du Nord, respectivement 39 % et 36 % des enfants âgés de 6 à 24 mois répondaient à cet objectif. Les nourrissons âgés de 6 à 12 mois ont accès à une plus faible diversité alimentaire que les enfants des groupes d'âge plus avancé. Les “Principes directeurs pour l'alimentation complémentaire des enfants allaités” et les “Principes directeurs pour l'alimentation des enfants non allaités âgés de 6 à 24 mois” recommandaient tous deux que les nourrissons et les jeunes enfants reçoivent une alimentation variée afin de couvrir tous leurs besoins nutritionnels.

Aliments d'origine animale
Les aliments d'origine animale, tels que les œufs, les produits laitiers, le poisson et la viande, sont riches en macronutriments et fournissent des protéines de haute qualité qui favorisent la croissance et le développement. Ils sont également riches en micronutriments, notamment en vitamines A, B12 et riboflavine (vitamine B2), ainsi qu'en minéraux tels que le calcium, le zinc et le fer, comparativement aux aliments d'origine végétale. La biodisponibilité de ces nutriments est généralement plus élevée ; par exemple, l'absorption du fer héminique contenu dans les produits d'origine animale est deux fois supérieure à celle du fer non héminique contenu dans les végétaux. Les aliments d'origine animale sont la principale source de vitamine B12. Le DHA, un acide gras polyinsaturé à longue chaîne présent dans de nombreux aliments d'origine animale, est l'acide gras prédominant dans le cerveau, où il favorise notamment la neurogenèse, la neurotransmission, la myélinisation et la plasticité synaptique. Les œufs, en particulier, ont une concentration élevée en choline, un nutriment essentiel pour de nombreux processus de croissance, la neurotransmission, la mémoire et l'apprentissage, ainsi que l'expression génique. En association avec le lait maternel, les œufs sont considérés comme une source de protéines parfaite.
Si les produits d’origine animale (POA), en particulier la viande rouge, ont été identifiés comme posant problème au regard de la pérennité des systèmes alimentaires, les nourrissons et les jeunes enfants ont des besoins nutritionnels spécifiques qui méritent une attention particulière. La viande est une source particulièrement riche en fer, en zinc et en vitamine B12, nutriments en lesquels de nombreuses populations, y compris celles des pays à revenus élevés, sont souvent carencées. Compte tenu de leur faible capacité gastrique, les nourrissons et les jeunes enfants ne peuvent consommer que de petites quantités de viande, leur consommation aurait donc un impact limité sur l'agriculture durable. Par conséquent, la garantie que les nourrissons et les jeunes enfants en cours de diversification alimentaire aient accès à des produits d’origine animale dans le cadre d'un régime alimentaire familial varié, est une question qui mérite une attention particulière dans les discussions sur les régimes alimentaires durables.
En raison de leur surcoût par rapport à d'autres familles d'aliments, la consommation de POA par les jeunes enfants est faible dans les milieux défavorisés. Entre 2014 et 2019, parmi les enfants âgés de 6 à 24 mois vivant dans 73 PRFI, 55 % n'avaient pas consommé de POA la veille de l’enquête. Le pourcentage le plus élevé de consommateurs de POA se trouvait en Amérique latine-Caraïbes (71 %), suivi de l'Asie de l'Est-Pacifique (67 %), puis de l’Asie du Sud-Ouest et Afrique du Nord (59 %). En Afrique orientale et australe, en Afrique occidentale et centrale et en Asie du Sud, moins de la moitié des enfants de cette tranche d'âge avaient consommé des POA la veille. Une récente revue systématique (17) des habitudes alimentaires des enfants dans l'évolution de l'Homo sapiens a révélé que les aliments d'origine animale étaient le groupe alimentaire le plus fréquemment mentionné, ce qui suggère que les habitudes actuelles de consommation de produits d’origine animale ont fortement divergé au cours de l’évolution.

Résumé des preuves scientifiques
Les études suggéraient que la consommation de POA favorisait la croissance, réduisait le risque d’anémie et augmentait le taux d’hémoglobine. Les enfants qui consommaient des œufs de poules bénéficiant d’une alimentation enrichie en DHA avaient aussi un meilleur statut en DHA. L’étude de modélisation a conclu que lorsque viande, volaille, poisson et œufs étaient exclus du régime alimentaire des enfants de 6 et 9 mois, leurs besoins nutritionnels n’étaient pas couverts en fer, zinc et vitamine B12. Pour les enfants entre 9 et 12 mois, le déficit de couverture des besoins en fer était encore plus flagrant. Les régimes alimentaires retrouvant les meilleurs résultats comportaient du bœuf, du mouton (ou agneau), du gibier, du foie et/ou des petits poissons.

Oléagineux, légumineuses et graines
Les oléagineux, les légumineuses et les graines fournissent des macronutriments importants en termes de calories, de protéines, de graisses essentielles et de fibres alimentaires. Elles fournissent également des micronutriments importants, notamment du fer, du zinc et de la thiamine (vitamine B1), qui sont souvent limités dans l'alimentation des jeunes enfants. Elles peuvent être une bonne source de fer, en particulier lorsqu'elles sont consommées avec d'autres aliments riches en vitamine C. Les oléagineux, légumineuses et autres graines contiennent également de nombreux composés phytochimiques bioactifs et divers antioxydants.
La consommation d’oléagineux, de légumineuses et de graines est susceptible d'être particulièrement pertinente dans les PRFI, car elle est moins coûteuse que la consommation de produits d’origine animale. Ces aliments ont également une durée de conservation relativement longue, ce qui est important dans les environnements dépourvus de possibilité de réfrigération. Cependant, les aflatoxines (18) présentes dans les arachides, les produits à base d'arachides et certaines graines oléagineuses telles que les graines de coton peuvent poser problème dans certains pays.
Selon un rapport récent de l'UNICEF, 78 % des enfants âgés de 6 à 24 mois n'avaient pas consommé de légumineuses la veille de l’enquête : 75 % dans les pays à faibles revenus, 80 % dans les pays à revenus intermédiaires et 69 % dans les pays à revenus élevés.

Résumé des preuves scientifiques
La revue systématique n’a pas mis en évidence de lien entre fréquence de consommation de légumineuses et les paramètres anthropométriques, bien qu’une seule étude ait été identifiée par cette revue. En outre, il n’y avait pas de lien entre la fréquence de consommation de légumineuses (quotidienne comparée à moins fréquente) et l’anémie. L’étude de modélisation a montré que lorsque le régime alimentaire ne comporte ni légumineuse, ni oléagineux, ni graine, d’autres aliments riches en nutriments peuvent combler les éventuelles carences nutritionnelles qui en découlent.

Fruits et légumes
Les fruits et légumes fournissent des nutriments qui peuvent combler des carences nutritionnelles fréquentes dans la diversification des nourrissons et des jeunes enfants. Non seulement ils contiennent des nutriments tels que du potassium, de l’acide folique, des vitamines A, C et K, mais ils constituent également une bonne source de fibres alimentaires et contiennent de nombreux composés phytochimiques. Une exposition régulière aux fruits et légumes, en particulier ceux avec un goût amer, pendant la petite enfance a également été associée à une meilleure acceptation et à une consommation accrue de ces aliments plus tard dans l'enfance. La consommation de fruits et légumes peut également réduire le risque de maladies non transmissibles (19).
À l'échelle mondiale, seuls 59 % en moyenne des enfants âgés de 6 à 24 mois ont consommé des fruits et/ou des légumes la veille de l’enquête (20). En Amérique latine-Caraïbes, ainsi qu'en Asie de l'Est-Pacifique, plus de 70 % des enfants entraient dans cette catégorie. En Asie du Sud-Ouest et Afrique du Nord, ce pourcentage atteignait 65 %, et en Asie occidentale et centrale, il tombait à 44 %. En Afrique orientale et australe, seuls 38 % des enfants âgés de 6 à 23 mois avaient consommé des fruits et/ou des légumes la veille de l’enquête. Ce pourcentage était le plus faible en Asie du Sud, où seulement un enfant sur quatre environ entrait dans cette catégorie.

Résumé des preuves scientifiques
La comparaison entre consommation fréquente de fruits et légumes et consommation moins fréquente a donné des résultats mitigés sur les paramètres anthropométriques. Les preuves scientifiques étaient aussi mitigées pour l’anémie, même si quelques éléments étaient en faveur d’un risque d’anémie abaissé en cas de consommation fréquente de fruits. La consommation globale de fruits et légumes à l’âge de 18 mois était positivement liée à la consommation de ces deux groupes d’aliments, plus tard dans la vie. L’étude de modélisation indiquait qu’en l’absence de fruits dans le régime alimentaire, aucun changement dans l’apport global de nutriments n’était noté, quel que soit l’âge. En revanche, les légumes augmentaient l’apport de certains nutriments, en particulier parmi les bébés de 6 à 9 mois. Les légumes contribuaient à améliorer l’apport en fer quel que soit l’âge.

Féculents : céréales, racines et tubercules
Les céréales, telles que le blé, le maïs et le riz, sont les féculents les plus utilisés dans l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. L'orge, l'avoine, le millet, le sorgho, le seigle et le quinoa sont des céréales moins fréquemment utilisées. La teneur en nutriments des céréales varie considérablement et dépend également du degré de mouture. Les céréales contiennent des protéines, des fibres alimentaires et toute une gamme de micronutriments. Cependant, la qualité de leurs protéines est plus faible que celles contenues dans les produits d’origine animale. Les céréales sont également riches en phytates, qui interfèrent avec l'absorption des micronutriments. Les racines et les tubercules sont également des féculents et les pommes de terre sont couramment consommées dans les pays andins. Les régimes alimentaires qui reposent fortement sur les féculents comme principale source d'énergie ne fournissent pas la densité nutritionnelle nécessaire pour satisfaire les besoins nutritionnels des nourrissons et jeunes enfants.
D'après des enquêtes représentatives menées à l'échelle nationale dans de nombreux PRFI, les féculents sont le groupe d'aliments le plus couramment consommé. À l'échelle mondiale, 79 % des enfants âgés de 6 à 24 mois avaient consommé un féculent au cours de la journée (21). 90 % des jeunes enfants avaient consommé des féculents la veille de l’enquête en Asie de l'Est-Pacifique, 83 % en Asie du Sud-Ouest et Afrique du Nord, 74 % en Asie du Sud et 79 % en Afrique subsaharienne. Seuls 47 % des jeunes enfants avaient consommé des produits laitiers et des fruits et légumes riches en vitamine A, qui constituaient les groupes d'aliments les plus consommés après les féculents.

Résumé des preuves scientifiques
L’étude de modélisation alimentaire montrait, en variant la fréquence de consommation des féculents, que le régime alimentaire idéal en comportait 53 g par semaine pour les bébés de 6 à 9 mois, et 90 g par semaine pour les bébés de 9 à 12 mois. Au-delà de ces quantités, les besoins nutritionnels des bébés de 6 à 12 mois ne pouvaient pas être couverts pour certains nutriments essentiels : calcium, potassium, zinc, thiamine, riboflavine, choline et vitamine B6.

Justification
Bien que les revues systématiques fournissent des résultats ayant un faible niveau de preuve scientifique, le comité d’experts a estimé que des recommandations fortes étaient justifiées pour les POA et les fruits et légumes. Les POA fournissent une large gamme de protéines, de vitamines, de minéraux et d'acides gras essentiels. L'étude de modélisation a montré que la consommation de POA était essentielle pour combler les carences nutritionnelles, en particulier en fer, un nutriment crucial pour le développement cognitif. Les fruits et légumes fournissent une large palette de vitamines et de minéraux, et leur consommation dès la période de diversification alimentaire est associée à une poursuite de la consommation à un âge plus avancé, qui a prouvé ses bénéfices pour la santé. Les résultats de la revue systématique et de l'étude de modélisation sont moins clairs pour les oléagineux, légumineuses et graines. Cependant, ces aliments fournissent également une large gamme de protéines, de vitamines et de minéraux, d'acides gras essentiels ainsi que de calories. Par conséquent, le comité d’experts a décidé de formuler une recommandation conditionnelle concernant la consommation d’oléagineux, légumineuses et graines.

RECOMMANDATION 5 : Aliments et boissons à éviter

a. Pas d’aliment riche en sucre, en sel et/ou en acides gras trans.
b. Pas de boisson sucrée.
c. Pas d’édulcorant.
d. Consommation limitée de jus de fruits 100 % pur jus.

Remarques
- Des mesures politiques générales seront nécessaires pour soutenir la mise en œuvre de ces recommandations : des politiques agricoles qui tiennent compte des besoins nutritionnels des jeunes enfants, des politiques sur l'étiquetage des emballages et les pratiques de publicité et commercialisation, entre autres.
- Il est nécessaire de former les professionnels de la petite enfance sur les effets néfastes à court et à long terme des aliments riches en sucre, en sel et en acides gras saturés ou trans, des boissons sucrées et des édulcorants.

Contexte
Les nourrissons et les jeunes enfants consomment de plus en plus d'aliments mauvais pour la santé, souvent qualifiés de hautement transformés ou ultra-transformés, qui contiennent des quantités élevées de sucres rapides, de sel et de mauvaises graisses telles que les acides gras saturés et les acides gras trans. Ces aliments sont généralement très caloriques et pauvres en nutriments. Leur consommation est due à plusieurs facteurs, principalement leur appétence, leur accès facile, leur coût souvent faible par rapport à des aliments plus nutritifs, leur omniprésence sur le marché et leur promotion publicitaire agressive. Certains de ces aliments et boissons sont développés et ciblés pour les jeunes enfants en particulier, mais la grande majorité a été développée en ciblant la population générale, puis simplement intégrée au régime alimentaire des enfants dès la diversification.
Les jus de fruits fournissent certes des vitamines, mais leur consommation suscite des inquiétudes car ils sont riches en sucres rapides et pourraient remplacer d'autres aliments nécessaires pour satisfaire les besoins nutritionnels. Quand l’OMS recommande de taxer les boissons sucrées, elle considère que les jus de fruits 100 % pur jus en font partie.
Des données scientifiques toujours plus nombreuses montrent que les friandises et boissons sucrées peuvent avoir des effets négatifs sur la santé des jeunes enfants, supplanter les aliments plus sains et être associées à des carences alimentaires, au surpoids et à des complications cardiovasculaires et métaboliques. Chez de jeunes enfants au Népal (22), la consommation de friandises et boissons sucrées représentait 47 % de l'apport calorique total du tiers des plus grands consommateurs, contre seulement 5 % du tiers des plus faibles consommateurs, ce qui correspondait respectivement à 279 kcal et 33 kcal. Les enfants du premier groupe présentaient également des apports plus faibles en 12 nutriments, un risque plus élevé de carence nutritionnelle en 8 nutriments et une taille plus petite (-0,3 écart-type).
Tant les "Principes directeurs pour l'alimentation complémentaire des enfants allaités" que les "Principes directeurs pour l'alimentation des enfants non allaités âgés de 6 à 24 mois" recommandent d'éviter les boissons à faible valeur nutritive, telles que le thé ou le café, et les boissons sucrées telles que les sodas. Ils précisent en outre que la consommation de jus de fruits doit être limitée. Les recommandations de l'OMS sur la consommation de sucres chez les adultes et les enfants préconisent une réduction de la consommation de sucres rapides tout au long de la vie et une limitation de ceux-ci à moins de 10 % de l'apport calorique total, et même, si possible, à moins de 5 %. Les recommandations récemment publiées par l'OMS sur l'utilisation des édulcorants suggèrent de ne pas les utiliser comme moyen de contrôler son poids ou de réduire son risque de maladies non transmissibles.

Résumé des preuves scientifiques
Dans l’ensemble, la revue systématique présentait des conclusions mitigées sur l’association des aliments à éviter avec les paramètres étudiés. Plusieurs études indiquaient que la consommation de boissons sucrées et d’aliments à éviter peut augmenter l’IMC, le pourcentage de graisse corporelle, les caries dentaires et les risques de surcharge pondérale et d’obésité. Une seule étude sur 5 concluait que la consommation de boissons sucrées avec des édulcorants produisait un résultat négatif (élévation de l’IMC). La consommation de boissons sucrées dans la petite enfance pourrait être associée avec un rapport poids/taille ultérieur plus élevé et pourrait influer négativement sur les paramètres anthropométriques (poids, taille) des enfants entre 2 et 5 ans et entre 5 et 10 ans. La consommation de jus 100 % pur jus n’était associée à aucun des paramètres évalués. Parmi les bébés allaités âgés de 6 à 12 mois, l’étude de modélisation montrait que l’inclusion dans le régime d’aliments à éviter entraînait des carences nutritionnelles plus élevées en fer, en zinc, et d’autres nutriments. C’était aussi le cas pour le fer chez les bébés âgés de 9 à 12 mois. Il y avait peu d’impact sur les apports nutritionnels pour les enfants non allaités entre 12 et 24 mois.

Justification
Les aliments à éviter, souvent ultra-transformés, contiennent des quantités élevées de sucres rapides, de sel, d’acides gras trans ou saturés. Les boissons sucrées contiennent des concentrations élevées de sucres rapides sous forme de sucres ajoutés. Elles sont très caloriques, et pauvres en nutriments. Ces deux types d’aliments prennent la place des aliments plus sains, si bien que leur consommation compromet la couverture des besoins nutritionnels. Des données scientifiques de plus en plus abondantes montrent qu'ils sont associés à la fois à la sous-alimentation et au surpoids. La consommation d'édulcorants dans la petite enfance peut créer une appétence ultérieure plus importante pour les aliments riches en sucres. Bien que les jus de fruits 100 % pur jus contiennent des sucres rapides, ils apportent tout de même certains nutriments et ne semblent pas affecter l'adiposité chez les enfants, contrairement aux boissons sucrées. La recommandation de ne pas consommer du tout de boissons sucrées et de limiter la consommation de jus de fruits 100 % pur jus est conforme aux objectifs énoncés dans les “Recommandations de l’OMS sur la consommation de sucres chez les adultes et les enfants”, dans le “Manuel de l’OMS sur les politiques de taxation des boissons sucrées visant à promouvoir une alimentation saine” et dans le “Modèle de profil nutritionnel et promotionnel : soutenir une promotion appropriée des produits alimentaires destinés aux nourrissons et aux jeunes enfants de 6 à 36 mois dans la Région européenne de l’OMS”, qui visent tous à réduire la consommation de sucre.

RECOMMANDATION 6 : Compléments alimentaires et aliments enrichis

Dans certaines situations où les besoins nutritionnels ne peuvent être satisfaits uniquement par des aliments classiques, les enfants âgés de 6 à 24 mois peuvent tirer profit de compléments alimentaires ou d’aliments enrichis.
a. Les poudres de micronutriments peuvent apporter certaines vitamines et minéraux en quantité supplémentaire sans se substituer au régime alimentaire de base.
b. Pour les populations consommant déjà des aliments de diversification à base de céréales disponibles dans le commerce et des farines mélangées, l’enrichissement de ces céréales peut améliorer l’apport en micronutriments, bien que leur consommation ne doive pas être encouragée.
c. Les suppléments nutritionnels à base de lipides, en petites quantités, peuvent être utiles chez des populations en situation d’insécurité alimentaire confrontées à des carences nutritionnelles importantes.

Remarques
- Les directives de l'OMS relatives à la supplémentation en micronutriments présentent des recommandations sur les situations dans lesquelles ces suppléments sont indiqués.
- Aucun de ces trois produits ne doit jamais être distribué isolément, sans accompagnement complémentaire ; ils doivent toujours être doublés d'un message d'information et d'un soutien visant à renforcer les pratiques optimales d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants.
- Aucun de ces produits ne peut se substituer à une alimentation variée composée d'aliments sains et peu transformés.

Contexte
L’accès à une alimentation variée, composée d’aliments de diversification riches en nutriments et disponibles localement, devrait toujours être la priorité absolue pour répondre aux besoins de croissance et de développement du jeune enfant. Cependant, dans des contextes où ces aliments ne sont pas disponibles en permanence ou sont inabordables, les compléments alimentaires et les aliments enrichis peuvent contribuer à combler certaines carences nutritionnelles. Dans ces situations, les carences en micronutriments tels que le fer et le zinc sont les plus fréquentes en raison de faibles réserves à la naissance, d’un apport alimentaire insuffisant et de besoins nutritionnels accrus en cas de malabsorption ou d’infection. Quatre types de produits enrichis, conçus pour combler les carences nutritionnelles pendant la période de diversification alimentaire, ont été examinés dans le cadre de ces recommandations. Il s’agit des poudres de micronutriments, des céréales enrichies, des laits enrichis et des suppléments nutritionnels à base de lipides. Les céréales enrichies et les laits enrichis sont disponibles dans le commerce partout dans le monde, tandis que les suppléments nutritionnels à base de lipides et les poudres de micronutriments sont achetés par des tiers dans le cadre de programmes d’aide alimentaire et distribués gratuitement aux bénéficiaires, bien qu’il y ait eu quelques tentatives de commercialisation des poudres de micronutriments. Les suppléments nutritionnels à base de lipides et les poudres de micronutriments sont tous deux considérés comme des agents enrichissants à usage domestique dans la mesure où ils sont destinés à être mélangés aux aliments de diversification habituels de l’enfant à la maison.
Une récente revue systématique (23), qui s'est appuyée sur des données d'enquêtes et sur des données modélisées pour les pays ne disposant pas de données d’enquêtes, a estimé à 56 % la prévalence mondiale de carences en au moins un micronutriment parmi le fer, le zinc et la vitamine A chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans. Les auteurs reconnaissent toutefois que cette estimation est incertaine en raison du manque de données démographiques sur les carences en micronutriments.
Les “Principes directeurs pour l'alimentation complémentaire de l'enfant allaité” et les “Principes directeurs pour l'alimentation des enfants non allaités âgés de 6 à 24 mois” recommandent l'utilisation d'aliments enrichis ou de suppléments vitaminiques et minéraux en fonction des besoins.

Poudres de micronutriments
Les poudres de micronutriments se présentent sous forme de sachets ou de dosettes à usage unique contenant plusieurs vitamines et minéraux, sous forme de poudre. Il existe différentes formulations, le nombre de micronutriments présents variant de trois à vingt-deux. Elles contiennent au minimum du fer, de la vitamine A et du zinc. Les sachets sont conçus pour être mélangés à des aliments semi-solides destinés aux enfants âgés de 6 mois et plus. Les directives de l'OMS sur l'utilisation des poudres de micronutriments stipulent que dans les populations où l'anémie constitue un problème de santé publique (populations où la prévalence de l'anémie chez les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 2 ans ou chez les enfants de moins de 5 ans est de 20 % ou plus), l'enrichissement avec des poudres de micronutriments contenant du fer chez les nourrissons et les jeunes enfants âgés de 6 à 24 mois est recommandé et devrait inclure, en plus du fer, de la vitamine A et du zinc. Il s'agit d'une recommandation forte fondée sur des données scientifiques de niveau de preuve modéré.

Résumé des preuves scientifiques :
Les poudres de micronutriments amélioraient les indicateurs du statut en fer, mais n’avaient pas d’effet sur le statut en zinc, en vitamine A, la croissance de l’enfant, les diarrhées, les infections des voies respiratoires supérieures, ni sur les fonctions expressive et réceptive du langage. L’étude de modélisation montrait que l’adjonction de poudres de micronutriments à des simulations de régimes alimentaires réels réduisait, voire éliminait les carences nutritionnelles en plusieurs nutriments essentiels, notamment le fer, les vitamines du groupe B et le zinc.

Céréales enrichies
Ces produits sont fabriqués à base de blé, de maïs ou de riz, mélangé à du soja et enrichi en micronutriments. Au fil des années, les compositions en micro- et macronutriments ont évolué afin d'améliorer la biodisponibilité de différents composés minéraux et d'inclure des protéines de lait pour leurs bienfaits nutritionnels et leur appétence.

Résumé des preuves scientifiques
La consommation de céréales enrichies par des bébés âgés de 6 à 24 mois, comparée à une absence de consommation, améliorait les indicateurs du statut en fer, mais pas le statut en zinc, en vitamine A ni les paramètres de croissance. Les enfants consommant des céréales enrichies avaient de meilleurs scores de développement intellectuel et moteur, mais les scores de motricité fine et de motricité globale n’étaient pas meilleurs quand ils étaient évalués séparément. L’étude de modélisation concluait que lorsque des céréales enrichies étaient intégrées au régime alimentaire quotidien, cela améliorait l’apport en certains nutriments, même s’il subsistait des déficits, en particulier en fer.

Laits enrichis
Une large gamme de laits enrichis est disponible dans le commerce et commercialisée dans le monde entier comme un moyen de combler les carences nutritionnelles dans l'alimentation des jeunes enfants.

Résumé des preuves scientifiques :
Les bébés qui consommaient du lait non enrichi, comparativement à des laits enrichis, étaient plus susceptibles de présenter une anémie, notamment ferriprive, mais pas une carence en fer. Il n’y avait pas de différence sur le poids, le rachitisme ou l’amaigrissement. Néanmoins, les bébés consommant du lait non enrichi comparés à ceux consommant du lait enrichi avait un z-score plus bas de poids pour l’âge, de rapport poids/taille, un rythme de croissance en poids et taille plus lent. Il n’y avait aucune différence sur la santé buccale ou les infections respiratoires. Les enfants consommant du lait enrichi présentaient moins d’épisodes de diarrhée.

Suppléments nutritionnels à base de lipides
Les suppléments nutritionnels à base de lipides (SNL) sont des produits conçus pour prévenir la malnutrition chez les populations vulnérables en apportant de multiples micronutriments, des protéines et des acides gras essentiels. Les formulations classiques fournissent 100 à 120 calories par jour et contiennent de l'huile (riche en acides gras oméga-3), des légumineuses (par exemple de l’arachide, des pois chiches, des lentilles ou du soja) et de la poudre de lait. Elles contiennent également 22 micronutriments, dont 18 correspondent aux valeurs nutritionnelles de référence pour les jeunes enfants. Ces suppléments ont été utilisés dans des programmes d’aide alimentaire dans l’ensemble des PRFI. Récemment, ils ont été intégrés aux recommandations relatives aux interventions nutritionnelles spécifiques visant à optimiser la santé et la croissance des enfants.

Résumé des preuves scientifiques
Les études contrôlées randomisées montraient que, comparés au groupe de contrôle, les bébés consommant des SNL avaient une mortalité réduite, étaient moins susceptibles de présenter un rachitisme, un amaigrissement, une insuffisance pondérale, un faible périmètre crânien ou une dénutrition sévère. Les enfants supplémentés présentaient des scores de développement plus élevés. Les SNL réduisaient aussi l’anémie, la carence en fer et l’anémie ferriprive. Les indicateurs du statut en vitamine A étaient aussi plus élevés. Il n’y avait pas de différence sur la morbidité diarrhéique ou malariale. Il n’y a pas non plus de préférence à long terme pour les aliments ou boissons à éviter.
L’étude de modélisation indiquait qu’une supplémentation quotidienne en SNL réduisait, sans l’éliminer pour autant, la carence en fer des bébés âgés de 6 à 9 mois. Néanmoins, cette supplémentation déclenchait aussi un déficit en potassium et en choline. Chez les bébés de 9 à 12 mois, la supplémentation réduisait la carence en fer. Dans des modèles simulés correspondant à des régimes alimentaires réels rencontrés au Bangladesh, au Malawi et au Mexique, supplémenter quotidiennement les bébés de 6 à 24 mois avec des SNL éliminait les carences en vitamines du groupe B, sauf pour les bébés d’un an au Bangladesh, et réduisait ou éliminait les carences en calcium. Les carences en potassium se réduisaient pour la plupart des groupes étudiés.

Justification
Les jeunes enfants ont des besoins nutritionnels très variés qui doivent être tous couverts avec une quantité relativement faible d’aliments. Par conséquent, les enfants, en particulier ceux vivant dans des milieux à faibles ressources où les féculents fournissent la majeure partie des besoins énergétiques, sont exposés à des risques de carences nutritionnelles. Les compléments alimentaires et les aliments enrichis peuvent combler certaines carences nutritionnelles pendant la période de diversification alimentaire. Les preuves solides d'efficacité issues d’un grand nombre d'essais cliniques randomisés portant sur des compléments alimentaires variés ont également contribué à la prise de décision.

RECOMMANDATION 7 : Alimentation à la demande

Les enfants âgés de 6 à 23 mois devraient bénéficier d'une alimentation à la demande, définie comme "des pratiques alimentaires qui encouragent l'enfant à manger de manière autonome et en réponse à ses besoins physiologiques et de développement, qui peuvent favoriser l'autorégulation alimentaire et soutenir le développement cognitif, émotionnel et social".

Remarques
- La mise en œuvre de l'alimentation à la demande suppose que les professionnels de santé soient en mesure d’offrir un accompagnement approprié aux familles et à toutes les personnes qui s'occupent de tout-petits.
- La mise en œuvre de cette recommandation nécessite que les personnes qui s'occupent des enfants soient pleinement présentes pendant le repas de l’enfant, et qu'elles disposent des ressources nécessaires pour que l’éventuel gaspillage alimentaire quand l’enfant mange seul ne pose pas de problème.

Contexte
Il est de plus en plus admis qu'au-delà des aliments consommés par l'enfant, la manière dont il est nourri constitue un élément essentiel de l'alimentation infantile. L'alimentation à la demande repose sur une relation de réciprocité entre l'enfant et la personne qui s'occupe de lui pendant le repas. L'alimentation à la demande repose sur les trois étapes suivantes : l'enfant signale sa faim et sa satiété par des gestes, des expressions faciales ou des vocalisations ; la personne qui s'occupe de lui reconnaît ces signaux et y répond rapidement d'une manière qui apporte un soutien émotionnel, adaptée au signal et appropriée à son stade de développement ; et l'enfant reçoit une réponse prévisible à ses signaux. Il a été démontré que l'alimentation à la demande favorise le développement et encourage l'autorégulation des enfants, ce qui est important pour prévenir à la fois la sous-alimentation et la suralimentation. Elle est considérée comme un élément essentiel d’une éducation bienveillante.
Il n'existe pas de donnée chiffrée sur l'alimentation à la demande, par manque d’outil de mesure facile à utiliser pour évaluer cet aspect important de l'alimentation des bébés. Quelques outils ont été mis au point au Cambodge et au Sri Lanka, mais la plupart ont été développés dans des pays à revenu élevé. Peu ont été validés en comparaison à des observations, alors qu’il s’agit de la référence (gold standard).
Les “Principes directeurs pour l’alimentation complémentaire de l’enfant allaité” et les “Principes directeurs pour l’alimentation de l’enfant non allaité âgé de 6 à 24 mois” recommandaient déjà l’alimentation à la demande. Celle-ci est également recommandée dans les “Directives de l’OMS sur l’amélioration du développement de la petite enfance”.

Résumé des preuves scientifiques
Résumer les résultats de la revue systématique est un véritable défi en raison de la variabilité de design et contenu des études. Les quelques essais qui s’intéressaient à l’effet d’une intervention se limitant à un seul paramètre de l’alimentation à la demande concluaient qu’une exposition répétée aux légumes augmentait leur consommation, sans qu’il y ait d’effet sur la consommation de fruits.
Les interventions visant à prévenir la sous-nutrition et comprenant au moins 7 paramètres de l’alimentation à la demande et de la stimulation du développement avaient tendance à : augmenter l’autonomie alimentaire du bébé ; réduire les refus de nourriture ; augmenter la diversité alimentaire et la fréquence de consommation d’aliments sains, caloriques et riches en nutriments. Néanmoins, il n’y avait pas d’effet sur la consommation d’en-cas sucrés et d’aliments riches en sucres.
À une exception près, les interventions de télémédecine visant à prévenir l’obésité n’avaient pas d’impact sur les paramètres évalués. Les effets des interventions réalisées par des professionnels de santé et comprenant plusieurs paramètres de l’alimentation à la demande différaient aussi bien dans leurs résultats que dans les âges auxquels les résultats étaient évalués.

Justification
Bien que les résultats de la revue de littérature soient mitigés, le comité d’experts a estimé que l'alimentation à la demande constituait un élément important de la diversification. Utilisée de manière appropriée, elle peut prévenir la dénutrition, en garantissant que l'enfant consomme suffisamment de nourriture, mais aussi le surpoids et l'obésité, en garantissant qu'il ne mange pas trop. Elle encourage l'autorégulation de l'apport calorique chez l'enfant et favorise son développement.

Notes

(1) NdT : dénutrition, c'est-à-dire manque d'apports caloriques et notamment en macro-nutriments que sont les protéines, mais aussi carences en micro-nutriments tels que vitamines, fer, zinc, etc.
(2) Rios-Leyvraz M, Yao Q. The Volume of Breast Milk Intake in Infants and Young Children : A Systematic Review and Meta-Analysis Breastfeeding Med. 2023 Feb ; 18 : 188–97.
(3) Complementary feeding of young children in developing countries : A review of current scientific knowledge. Geneva: World Health Organization; 1998 (WHO/NUT/98.1; https://apps.who.int/iris/handle/10665/65932).
(4) NdT : Collectif mondial pour l’allaitement, co-créé par l’OMS et l’UNICEF.
(5) NdT : pendant l’allaitement (voir plus bas).
(6) Le comité d'experts a estimé qu'il n'existait pas de données suffisantes, chez les enfants âgés de 12 à 24 mois, permettant de trancher entre lait entier et lait écrémé, ni entre lait d'origine animale et boisson d'origine végétale ; il a donc décidé de ne pas formuler de recommandation sur ces questions.
Les laits sucrés contiennent des sucres ajoutés et ne sont donc pas adaptés aux nourrissons et aux jeunes enfants de 6 à 24 mois.
(7) Victora CG, Bahl R, Barros AJD, Franca GVA, Horton S, Krasevec J et al. Breastfeeding in the 21st century : epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet. 29 January 2016 ; 387 : 1–16.
(8) NdT : la teneur importante en protéines et en sel (sodium) du lait de vache rend le travail d'élimination plus difficile pour les reins du bébé encore immatures.
(9) Hojsak I, Bronsky J, Campoy C, Domellöf M, Embleton N, Mis NF et al. Young Child Formula : A Position Paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan ; 66 : 177–85.
(10) NdT : Le Codex Alimentarius, ou "Code alimentaire", est un ensemble de normes, de lignes directrices et de codes d'usages adoptés par la Commission du Codex Alimentarius. La Commission a été créée par l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) afin de protéger la santé des consommateurs et de promouvoir des pratiques loyales en matière de commerce de denrées alimentaires (source : site de la FAO https://www.fao.org).
(11)  NdT : poids, taille, périmètre crânien.
(12) NdT : sur prescription médicale pour les suppléments en fer, les suppléments polyvitaminiques et les aliments enrichis.
(13) NdT: autre que le lait maternel.
(14) NdT : la diversité alimentaire minimale est un indicateur de mesure à l’échelle d’une population et ne constitue pas une recommandation alimentaire.
(15) NdT: composés bioactifs d'origine végétale produits par les plantes pour se protéger.
(16) Nutrition Strategy 2020–2030. New York: UNICEF; 2020 (https://www.unicef.org/media/92031/file/UNICEF%20Nutrition%20Strategy%202020-2030.pdf).
(17) Iannotti LL, Gyimah EA, Reid M, Chapnick M, Cartmill MK, Lutter CK et al. Child dietary patterns in Homo sapiens evolution : A systematic review Evolution, Medicine, and Public Health. 2021 ; 10 : 371–90.
(18) NdT : Les aflatoxines sont des mycotoxines produites par deux espèces d’Aspergillus, un champignon que l’on retrouve surtout dans des régions chaudes et humides.
(19) NdT : maladies chroniques non transmissibles de personne à personne, représentées principalement par les maladies cardiovasculaires, les cancers, les maladies respiratoires chroniques et le diabète (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases).
(20) Fed to Fail: The Crisis of Children’s Diets in Early Life. New York United Nations Children’s Fund; 2021 (https://data.unicef.org/resources/fed-to-fail-2021-child-nutrition-report/).
(21) Salas-Salvadó J, Bulló M, Pérez-Heras A, Ros E. Dietary fibre, nuts and cardiovascular diseases. Br J Nutr. 2006 Nov ; 96 : S46-S51.
(22) NdT : dans une étude de 2016 ayant porté sur 304 dyades mère-bébé (Pries AM, Huffman SL, Adhikary I, Upreti SR, Dhungel S, Champeny M, Zehner E. Promotion and prelacteal feeding of breastmilk substitutes among mothers in Kathmandu Valley, Nepal. Matern Child Nutr. 2016 Apr ; 12 Suppl 2(Suppl 2) : 8-21).
(23) NdT : parue dans The Lancet en 2022 (Stevens GA, Beal T, Mbuya MMN, Luo H, Neufeld LM, Global Micronutrient Deficiencies Research Group. Micronutrient deficiencies among preschool-aged children and women of reproductive age worldwide : a pooled analysis of individual-level data from population-representative surveys. Lancet Glob Health. 2022 Nov).