La mère allaitante et les vaccins

Traduit de Maternal vaccination and breastfeeding. Anderson PO. Breastfeed Med 2019 ; 14(4)
par Françoise Railhet, LLL France.

Les questions sur l'usage des vaccins pendant l'allaitement sont courantes.
Rappelons que la décision concernant l’utilisation d'un vaccin ou d’un médicament par une femme allaitante est à prendre en étroite consultation avec un professionnel de santé, après examen des bénéfices et des risques.

Allaitement et réaction du bébé

Théoriquement, l’allaitement pourrait réduire l’efficacité de la vaccination chez le bébé allaité en raison du taux élevé d’immunoglobulines dans le lait maternel. Les données existantes montrent toutefois que lorsque les vaccins courants sont administrés selon le calendrier vaccinal admis, non seulement l’allaitement n’interfère pas avec les réponses du bébé au vaccin quel qu'il soit, mais il favorise même cette réaction pour certains vaccins. Les enfants allaités ont également un risque plus bas de présenter de la fièvre ou un manque d’appétit ou d'énergie après administration de vaccins que ceux qui ne sont pas allaités.
Voir Le bébé allaité et les vaccins.

Vaccins vivants atténués et vaccins inactivés

Les vaccins peuvent être répartis en deux catégories : vivant atténué et inactivé. Les vaccins inactivés contiennent uniquement l’antigène contre lequel on souhaite déclencher une réaction immunitaire. Certains vaccins inactivés sont à base de germes pathogènes tués, tandis que d’autres sont fabriqués par génie génétique. Il n’y a aucune raison de penser que l’administration d’un vaccin inactivé ou recombiné à une mère allaitante puisse avoir un impact chez son enfant. Les vaccins atténués pouraient théoriquement induire une infection chez l’enfant, mais la plupart des germes inclus dans ces vaccins ne passent pas dans le lait maternel ou sont sans danger pour l’enfant. Il existe cependant deux exceptions : le vaccin contre la fièvre jaune et celui contre la variole, qui devraient être évités chez les mères allaitantes.

Vaccins courants

Vaccin contre la grippe

De nombreuses organisations professionnelles estiment que l’allaitement n’est pas une contre-indication pour ce vaccin, qu’il soit vivant atténué (administré par inhalation) ou inactivé (en injection). Le taux d’anticorps spécifiques excrétés dans le lait maternel est plus élevé avec le vaccin inactivé qu’avec le vaccin atténué.
Une étude menée sur des femmes enceintes qui avaient été vaccinées contre la grippe pendant le troisième trimestre de grossesse et avaient allaité pendant en moyenne 14 semaines a constaté que leurs enfants avaient, pendant les six premiers mois, un risque 36 % plus bas de pathologie respiratoire avec fièvre, et 63 % plus bas de grippe confirmée par un laboratoire que les enfants des mères du groupe témoin qui avaient reçu un vaccin contre le pneumocoque. Toutefois, la part respective de l’allaitement et du transfert passif d'anticorps maternels pendant la grossesse à cet impact n’a pas été déterminée.
Une étude similaire menée au Bangladesh a rapporté un taux lacté plus élevé d’IgA spécifiques de l’influenza dans le lait des mères qui avaient été vaccinées contre la grippe pendant leur grossesse que dans le lait des mères qui avaient reçu un vaccin contre le pneumocoque. Cette différence persistait jusqu'à au moins 6 mois postpartum. Les bébés allaités des mères vaccinées contre la grippe avait moins d'épisodes de maladies respiratoires avec fièvre dans les premiers six mois postpartum, et il y avait une corrélation positive avec la durée de l'allaitement exclusif. 

Vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche

Tous ces vaccins sont inactivés. Les adultes sont censés recevoir ces vaccins tous les dix ans, et pour les femmes, il est recommandé de le recevoir à chaque grossesse. Les femmes vaccinées après 20 semaines de grossesse ont un taux lacté plus élevé d’IgA anti-pertussis (l'agent de la coqueluche) que celles qui ne l’ont pas été. Pour celles qui n’ont pas été vaccinées pendant la grossesse, il est recommandé de l’être immédiatement après la naissance, y compris celles qui allaitent.
Une étude chez des enfants qui avaient reçu ces vaccins a montré qu’à 21-40 mois, les enfants qui avaient été allaités avaient un taux sérique plus élevé d’IgG contre la diphtérie, un taux salivaire d’IgA plus élevé contre la diphtérie et le tétanos, et un taux fécal plus élevé d’IgM contre le tétanos que les enfants nourris au lait industriel. Après vaccination contre la coqueluche, des anticorps spécifiques apparaissent dans le lait maternel après 1 à 2 semaines. Toutefois, les données sur l’impact protecteur de la vaccination maternelle contre la coqueluche chez l’enfant allaité sont contradictoires.

Vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole

Toutes les souches de ce vaccin (ROR) sont vivantes et atténuées. Il n’existe aucune donnée sur l’éventuelle excrétion des germes en cause dans le lait maternel. Diverses souches de rubéole ont été utilisées au fil du temps et suivant les pays. Certaines d’entre elles ont été mises en évidence dans le lait maternel et dans la gorge des bébés allaités, et des cas d’infection à la souche virale ont été rapportés ; mais lorsque c’est le cas, l’infection est bénigne car le virus est atténué.
Dans une étude, après vaccination maternelle contre la rubéole, 25 % des enfants allaités ont présenté une séroconversion transitoire vis-à-vis du virus, sans maladie clinique. Dans une autre étude sur 119 enfants allaités par une mère ayant été vaccinée contre la rubéole, aucun effet secondaire ni aucune conversion n’a été constaté chez les enfants à 2-8 mois.

Vaccin contre la varicelle

C’est un vaccin vivant recommandé uniquement chez les personnes nées après 1980, ou chez les mères qui ne sont pas naturellement immunisées. Aucune étude n’a évalué l’impact éventuel de l’administration conjointe du ROR et du vaccin contre la varicelle chez des mères allaitantes, mais il existe des données sur l’impact de ce vaccin administré seul. Des femmes ont fourni des échantillons de lait avant et après vaccination contre la varicelle. Un seul échantillon de colostrum contenait l’ADN du virus, tous les autres échantillons étant négatifs. Une autre étude chez 12 femmes ne retrouvait pas le virus dans le lait maternel.

Vaccin contre le papillomavirus

Ce vaccin recombinant, qui a pour but d'aider à prévenir le cancer du col de l’utérus, n'est recommandé que chez les femmes de ≤ 26 ans. Il n’existe aucune donnée sur son administration chez les mères allaitantes, mais dans la mesure où ce vaccin est inactivé, les risques pour l’enfant allaité sont faibles.

Vaccins pour personnes présentant des facteurs de risque

Vaccins contre les hépatites

Le vaccin contre l’hépatite A est indiqué uniquement chez les personnes qui veulent le recevoir ou celles qui présentent un facteur de risque (certaines maladies, risques d'exposition, séjour dans un pays où l’hépatite A est endémique). Il n’existe aucune étude sur ce vaccin chez la mère allaitante, mais il est inactivé et ne doit donc guère présenter de risques pour l’enfant allaité.
Le vaccin contre l’hépatite B est un vaccin recombinant dirigé contre un antigène de surface. Il est indiqué uniquement chez les personnes qui veulent le recevoir ou celles qui présentent un facteur de risque (certaines maladies, risques d'exposition, séjour dans un pays où l’hépatite B est endémique). Les enfants allaités par une mère qui a été vaccinée contre l’hépatite B ont une réponse immunitaire différente à ce vaccin lorsqu’ils le reçoivent eux-mêmes, comparés aux enfants nourris au lait industriel. Cependant, l’allaitement n’interfère pas avec les réponses immunitaires de l’enfant à ce vaccin, qui est administré en routine aux nourrissons.

Vaccins contre les méningocoques

Ces vaccins sont inactivés. La vaccination maternelle pendant le troisième trimestre de grossesse augmente significativement le taux lacté d’anticorps spécifiques, incluant les IgA. Le vaccin est indiqué chez les personnes qui veulent le recevoir, ou chez celles présentant certaines conditions médicales ou certains facteurs de risque, ou chez les étudiants qui n’ont pas déjà été vaccinés et qui vivent dans des résidences universitaires. L’allaitement n’est pas une contre-indication pour ces vaccins.

Vaccins contre l’Haemophilus

Ces vaccins sont inactivés. Ils sont recommandés uniquement chez les adultes présentant certaines pathologies (pathologies spléniques, drépanocytose, transplantation de cellules souches hématopoïétiques). Il existe quelques données contradictoires sur l’impact de l’allaitement sur la réponse immunitaire de l’enfant qui reçoit ce vaccins, mais rien ne permet de penser que l’allaitement limite l’efficacité de ce vaccin. L’allaitement en soi augmente le taux d’anticorps anti-Haemophilus chez l’enfant et réduit chez lui le risque de méningite à Haemophilus. L’allaitement n’est pas une contre-indication pour ce vaccin.

Vaccin contre les pneumocoques

Ce vaccin devrait être fait uniquement chez les personnes de > 65 ans, mais il peut également être fait chez les personnes plus jeunes lorsqu’elles sont fumeuses, immunodéprimées, souffrant de certaines pathologies chroniques, porteuses d’implants cochléaires ou souffrant de fuite du LCR. La vaccination des femmes enceintes augmente le taux lacté d’IgA spécifiques. Les anticorps présents dans le colostrum inhibent la fixation des pneumocoques au niveau des cellules pharyngées de l’enfant, et il existe des données permettant de penser que la vaccination maternelle abaisse le risque d’infection à pneumocoques. Les enfants allaités pendant > 90 jours ont une meilleure réponse au vaccin à 13 mois que les enfants allaités pendant < 90 jours. L’allaitement n’est pas une contre-indication pour ce vaccin.

Vaccins spéciaux

Vaccin contre les adénovirus 4 et 7

C'est un vaccin vivant atténué uniquement recommandé pour le personnel militaire entre 17 et 50 ans. Il n’existe aucune donnée sur son utilisation chez la mère allaitante, ou sur une possible excrétion des virus dans le lait maternel. Il est contre-indiqué chez les mères allaitantes par le CDC (Centers for Disease Control and Prevention), car la personne vaccinée dissémine le virus pendant 28 jours après la vaccination

Vaccin contre l’anthrax

Il n’existe aucune donnée sur cette vaccination chez les mères allaitantes. Toutefois, c’est un vaccin inactivé et l’allaitement n’est donc pas une contre-indication.

Vaccin contre le choléra

Aux États-Unis, c’est un vaccin vivant atténué administré par voie orale, indiqué uniquement chez les personnes qui doivent séjourner dans une région où sévit le choléra. Il n’y a pas de passage systémique et le nourrisson allaité ne devrait donc pas être exposé au vaccin via l’allaitement. Une étude rapportait une baisse de 47 % du risque de choléra chez les nourrissons allaités par une mère vaccinée.

Vaccin contre la fièvre jaune

C’est un vaccin vivant atténué. Des cas d’encéphalite ont été rapportés chez des enfants allaités par une mère qui avait été vaccinée contre la fièvre jaune, dont un cas où des analyses ont démontré que la souche vaccinale était en cause. La vaccination contre la fièvre jaune est contre-indiquée chez la mère allaitante, sauf dans les cas où l’exposition à la maladie ne peut pas être évitée ou retardée. Le risque d’encéphalite semble plus élevé chez les enfants de < 6 mois et ils ne devraient pas recevoir ce vaccin. En cas d’exposition à la fièvre jaune, il est possible de vacciner les enfants de > 9 mois.

Vaccin contre la rage

C’est un vaccin inactivé. Il est administré à titre prophylactique chez les personnes qui sont à risque en raison de leur exposition à des animaux potentiellement touchés, ainsi qu’à des personnes qui ont été mordues par un animal potentiellement touché. Dans ce dernier cas, la personne reçoit également des immunoglobulines antirabiques. L’allaitement n’est pas contre-indiqué après administration de l'un de ces produits.

Vaccin contre la variole

C’est un vaccin vivant atténué qui est administré dans certaines circonstances à du personnel militaire. Il n’existe aucune donnée sur son utilisation chez la mère allaitante, et le virus vaccinal peut être transmis à un enfant allaité par sa mère. Un tel cas a été rapporté chez un enfant allaité de 5 mois qui a présenté des lésions dues au vaccin au niveau de la lèvre supérieure, de la langue et des joues, sa mère ayant développé des lésions sur les deux aréoles. La contamination maternelle était apparemment en lien avec la vaccination antivariolique du père environ 10 jours plus tôt. Le mécanisme exact de transmission n’a pas été élucidé. Le CDC déconseille ce vaccin ches les mères allaitantes. Si une mère est vaccinée pendant la grossesse ou l’allaitement, elle devrait éviter d'allaiter et de tenir tout bébé pendant au moins 3 à 4 semaines jusqu’à guérison de la lésion induite par la vaccination. Si la mère tire son lait pour entretenir sa lactation, le lait devrait être jeté.

Vaccin contre la typhoïde

Il est administré aux personnes qui séjournent dans les zones d’endémie, travaillent auprès de personnes porteuses du germe, ou aux personnes travaillant dans des laboratoires sur ce germe. Tant le vaccin atténué oral que le vaccin inactivé injectable peuvent être administrés pendant l’allaitement.

Vaccin contre l’encéphalite japonaise

Il n’existe aucune donnée sur l’administration de ce vaccin chez la mère allaitante. Ce vaccin est toutefois inactivé et le risque pour l’enfant allaité est donc faible.

Vaccins anti-Covid

Voici ce que disent la Haute Autorité de santé, le CRAT et l'ANSM à propos des vaccins anti-Covid administrés en France :
- Haute Autorité de santé, Stratégie de vaccination contre le Sars-Cov-2, 1er mars 2021. Extrait (page 84) : "La HAS rappelle que, sur la base des mécanismes biologiques (dégradation rapide des ARNm), il n’y a pas d’effet attendu chez le nourrisson et l’enfant allaité par une femme vaccinée. La vaccination chez la femme allaitante est donc possible."
- CRAT, Vaccins contre la Covid-19, 26 novembre 2021. Extrait : "Le passage systémique de l’ARNm et du vecteur viral après la vaccination n’étant pas attendu, leur présence dans le lait ne l’est pas non plus. Les vaccins à ARNm et à vecteur viral contre la Covid-19 sont dépourvus de pouvoir infectant. L’enfant allaité ne risque donc pas d’être infecté par le vaccin effectué à sa mère. Au vu de ces éléments, une vaccination par vaccin à ARNm ou à vecteur viral contre la Covid-19 est possible chez une femme qui allaite."
Voir également e-lactancia (Covid-19 vaccine), la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (15 février 2021, Vaccins contre la Covid-19 : questions et réponses), l'Infant Risk center (27 juillet 2021, COVID-19 Vaccine in Pregnancy and Breastfeeding), l'Academy of Breastfeeding Medicine's Statement (14 décembre 2020, Considerations for COVID-19 Vaccination in Lactation), l'OMS (15 juin 2021, OMS, Interim recommendations for use of the Pfizer–BioNTech COVID-19 vaccine, BNT162b2, under Emergency Use Listing).
- ANSM, Suivi des cas d’effets indésirables des vaccins COVID-19. Actualisation au 29/09/2022 : "Aucun signal n’a été identifié chez les femmes enceintes ou allaitantes."

D'autre part, plusieurs études ont montré la présence d'anticorps spécifiques du SRAS-CoV-2 dans le lait de mères vaccinées. Voir par exemple :
- Perl et al., SARS-CoV-2–Specific Antibodies in Breast Milk After COVID-19 Vaccination of Breastfeeding Women, JAMA, 12 avril 2021. Des anticorps spécifiques du SRAS-CoV-2 induits par le vaccin ont été trouvés dans une forte proportion d'échantillons de lait maternel prélevés jusqu'à 6 semaines après la vaccination chez des femmes allaitantes dans une étude de cohorte en Israël (n = 84 504 échantillons au total). La positivité des anticorps IgA a culminé à 86 % des échantillons à la semaine 4 (1 semaine après la deuxième dose) et est restée à 66 % à la semaine 6. Les taux d'anticorps IgG sont restés faibles pendant les 3 premières semaines, mais ont augmenté après la semaine 4, avec 97 % des échantillons testés positifs aux semaines 5 et 6. Aucune mère ou enfant n'a présenté d'événement indésirable grave au cours de la période d'étude.
- Antibodies in breast milk remain for 10 months after Covid infection – study. L'équipe a également étudié le transfert d'anticorps spécifiques au coronavirus dans le lait maternel chez 50 femmes après vaccination avec les injections Pfizer, Moderna ou Johnson & Johnson (J&J). Toutes les femmes vaccinées avec le vaccin Moderna et 87 % de celles ayant reçu le vaccin Pfizer avaient des anticorps IgG spécifiques du coronavirus dans leur lait, tandis que 71 % et 51 % respectivement avaient des anticorps IgA spécifiques du virus. Pour le vaccin J&J, seulement 38 % des femmes avaient des anticorps IgG et 23 % avaient des anticorps IgA contre le coronavirus dans leur lait. Powell a déclaré : "Nous savons que le niveau d'anticorps produits par les vaccins à ARN est extrêmement élevé par rapport aux autres vaccins. Vous n'avez pas nécessairement besoin d'autant d'anticorps pour vous protéger contre l'infection, mais l'effet du lait dépend vraiment du fait qu'il y a beaucoup d'anticorps dans votre sang qui sont transférés dans votre lait. Parce qu'il y a un niveau inférieur stimulé par le vaccin J&J (un vaccin à vecteur viral), c'est probablement pourquoi il y a des niveaux très bas dans le lait."