DA 101 : Tabagisme et produits de substitution - Cannabis

Article publié dans les Dossiers de l'allaitement n° 101 (Octobre - Novembre - Décembre 2014)

Le tabagisme

Le tabagisme est la toxicomanie de loin la plus fréquente. L’accoutumance au tabac est essentiellement due à la nicotine. Cette dernière est un puissant psychotrope, induisant une très forte dépendance physique, psychologique et comportementale. Si la prévalence du tabagisme est en baisse, de nombreuses femmes fument (28 à 38 % des femmes de 25 à 45 ans en 2007), et continuent à fumer pendant leur grossesse, en dépit des risques bien connus de cette pratique pour le fœtus. La plupart de ces femmes continueront à fumer pendant l’allaitement, et une partie de celles qui avaient arrêté de fumer pendant leur grossesse recommenceront après l’accouchement.

De nombreuses études ont démontré que les mères tabagiques allaitent moins souvent et moins longtemps que la moyenne. Il semble y avoir un effet dose-dépendant : cet effet est d’autant plus marqué que la consommation de tabac est importante. Les mères qui attendent plus longtemps avant de recommencer à fumer allaitent plus longtemps (Collins ; Di Santis ; Higgins). Le tabagisme est corrélé à une baisse de la sécrétion de prolactine, et à une sécrétion lactée moins abondante, dont le taux de lipides est plus bas (Agostini ; Bachour) ; il modifie le taux de certaines cytokines (Zanardo), et abaisse le taux lacté d’iode, ce qui est susceptible d’avoir un impact négatif sur le statut infantile (Laurberg). Il induit aussi des décharges d’adrénaline, qui peuvent interférer avec le réflexe d’éjection. Si le passage dans le lait de très nombreux produits toxiques contenus dans le tabac n’a pas été étudié, celui de la nicotine est bien connu. Elle est peu liée aux protéines plasmatiques (5 à 20 %). Elle passe rapidement dans le lait, où elle atteint un taux fonction de divers facteurs (nombre de cigarettes fumées, façon dont la fumée est inhalée, laps de temps entre 2 cigarettes, tabagisme passif...).

Son taux lacté est 2 à 3 fois plus élevé que le taux sérique ; sa demi-vie est la même que dans le sérum (60 à 90 min). Une étude a suivi 40 mères et leurs enfants exclusivement allaités : 20 mères non fumeuses, 18 mères fumeuses (2 à 20 cigarettes/jour), et 2 mères qui prisaient (Dahlstrom). 2 des mères non fumeuses avaient de la nicotine dans leur lait (28 et 13 µg/l respectivement), suite au tabagisme du compagnon. Chez les 18 mères fumeuses et les 2 mères qui prisaient, le taux lacté de nicotine était en moyenne de 44 µg/l. Il variait suivant le temps écoulé depuis la dernière exposition : 51 µg/l 0,6 heures après la dernière exposition, contre 21 µg/l 7 heures après la dernière exposition. Le taux lacté de nicotine était plus élevé chez les mères qui prisaient que chez 16 des 18 mères fumeuses. Le taux urinaire de cotinine chez l’enfant était positivement corrélé au taux lacté de nicotine chez la mère. Ces enfants recevaient en moyenne 7 µg/kg/jour de nicotine via le lait maternel. Le taux lacté de nicotine était d’autant plus élevé que la dernière exposition était récente. Les professionnels de santé doivent connaître les modalités de l’excrétion lactée de la nicotine.

L’impact sur l’enfant de l’exposition à la nicotine par le biais du lait maternel est très difficile à apprécier, dans la mesure où une partie des effets secondaires observés chez l’enfant est due au tabagisme passif. Pour apprécier le niveau d’exposition d’un enfant à la nicotine, il faut tenir compte de ce qu’il absorbe avec le lait maternel, mais aussi par inhalation et par voie percutanée, les effets de ces diverses voies d’exposition s’additionnant probablement. La fumée de tabac qui n’a pas été inhalée n’a pas été « filtrée » par les poumons de la mère, et contient davantage de nicotine, goudron et toxiques variés que celle qui a été inhalée par la mère. Il est de même difficile de différencier l’impact à long terme de l’exposition pendant la grossesse de l’impact de l’exposition via l’allaitement lorsque la mère a continué à fumer pendant la grossesse, voire lorsque la mère est exposée au tabagisme passif pendant la grossesse et l’allaitement. L’exposition au tabagisme peut induire chez l’enfant des troubles au niveau du système nerveux central, du système cardio-vasculaire (Geerts), du tractus digestif, des glandes salivaires et bronchiques ; les symptômes en sont des nausées et des vomissements, des manifestations d’irritabilité, des anomalies de la pression sanguine et du rythme cardiaque (Dahlstrom), des douleurs abdominales (Søndergaard)... Les bébés exposés au tabagisme passif souffrent plus souvent de problèmes respiratoires et digestifs. Ils ont statistiquement davantage de coliques et de vomissements, un risque plus élevé de mort subite (une mère fumeuse ne doit pas faire dormir son enfant dans son lit) et de troubles du sommeil, sont plus agités, ont une moins bonne croissance, un risque plus élevé d’obésité et de problèmes métaboliques… (Bajanowski ; Du ; Ino ; Karmaus ; Liebrechts-Akkerman ; Lisboa ; Menella ), et un taux sérique plus bas de vitamines A, C et E (Yilmaz). Le tabagisme déprime le système immunitaire de la mère et de l’enfant.

Plus de 6 000 composants ont actuellement été identifiés dans la fumée de cigarette (Rodgman), dont au moins 69 seraient cancérigènes (Fowles). Le tabac contient un grand nombre de polluants (nitrates, nitrites, pesticides…) qui passeront également dans le lait maternel ; le lait des mères fumeuses contient aussi davantage de dioxines, de cadmium et de plomb (Kwapulinski). Le tabac induit aussi des carences en certaines vitamines qui sont utilisées pour éliminer divers toxiques présents dans le tabac (B12 par exemple, consommée pour éliminer le cyanure présent dans le tabac, vitamine C…). La salive, le sérum et l’urine des enfants exposés à la nicotine contiennent de petites quantités de nicotine et de cotinine (le métabolite inactif de la nicotine, qui est un bon indicateur du niveau d’intoxication chronique par le tabac).

La nicotine coupe l’appétit et donne un goût prononcé au lait (Menella). Le bébé pourra ne pas aimer ce goût, surtout si la mère n’a pas fumé pendant la grossesse. Par ailleurs, si la mère fume plus de 15 à 20 cigarettes par jour, le bébé pourra présenter des signes d’intoxication nicotinique (vomissements, teint gris, diarrhée, augmentation de la fréquence cardiaque…). Il faut cependant se rappeler que les études faites sur le sujet ont montré que, en cas de tabagisme maternel, il est encore plus important pour l’enfant d’être allaité, la morbidité étant nettement plus élevée chez les enfants exposés au tabagisme et nourris avec une formule lactée commerciale que chez les enfants exposés au tabagisme et allaités (Du  ; Yilmaz).

La mère peut être anxieuse et se sentir coupable, car elle sait que son tabagisme peut induire des problèmes chez son enfant. Cette anxiété peut favoriser le tabagisme. Ne pas fumer pendant la grossesse et l’allaitement est la meilleure option. Lorsqu’une mère fume pendant l’allaitement, les suggestions suivantes l’aideront à minimiser l’exposition de son enfant  :
• ne jamais fumer en présence de l’enfant  ; fumer hors de la maison  ; ne pas exposer l’enfant à une atmosphère tabagique  ;
• fumer juste après la tétée, jamais avant ou pendant  ; si possible, attendre 2  heures après avoir fumé pour mettre l’enfant au sein  ;
• s’efforcer de réduire le nombre quotidien de cigarettes  ; éviter l’exposition au tabagisme d’autres personnes de l’entourage  ;
• éviter les légumes contenant de la nicotine  : aubergines, tomates vertes, chou-fleur  ;
• allaiter exclusivement pendant les 6  premiers mois, puis continuer l’allaitement partiel aussi longtemps que possible, afin de faire bénéficier l’enfant au maximum des bénéfices immunitaires du lait maternel.

Les produits de substitution

Les produits de substitution de la nicotine sont souvent utilisés lorsqu’une personne souhaite cesser de fumer. L’impact de ces produits sur l’enfant allaité peut soulever des questions. Ils ont l’avantage de ne pas exposer aux divers polluants présents dans le tabac, aux goudrons produits par sa combustion, et de ne pas exposer l’entourage au tabagisme passif. En revanche, ils ne suppriment pas les problèmes liés à la présence de nicotine dans le lait maternel. En France et sur prescription, la prise en charge par l'assurance maladie passe de 50 € à 150 €/an en cas de grossesse.

Gommes et patchs

Les gommes, patchs, pastilles, comprimés, inhalateurs ou spray à la nicotine sont des produits fréquemment utilisés. Ces produits ont une certaine efficacité, mais ils sont coûteux, leur utilisation est loin d’être toujours correcte, et ils n’empêchent pas de fréquentes rechutes. Leur but est de réduire les symptômes désagréables liés au sevrage nicotinique. Normalement, la personne doit cesser immédiatement et complètement de fumer, et prendre ces produits pendant plusieurs mois, en diminuant progressivement les doses. Depuis 1997, ils sont considérés comme utilisables chez la femme enceinte. Ils sont disponibles sans prescription depuis début 2000. Il sera donc tentant de les utiliser sans suivi médical, ce qui peut poser des problèmes.

Fumer une cigarette fait généralement absorber 1 à 3 mg de nicotine. 30 à 50 % de la nicotine présente dans les gommes à mâcher (2 ou 4 mg), les comprimés et pastilles (1,5 ou 2 mg), l’inhalateur (10 mg en multidoses) sont absorbés par voie perlinguale. Un patch à la nicotine délivre de 5 à 21 mg/jour de nicotine suivant la marque et le dosage utilisé (sur 16 ou 24 heures suivant les dosages), et un patch dosé à 21 mg correspond à environ 17 cigarettes. Le spray buccal se présente sous forme de flacon de 10 ml contenant 100 mg de nicotine – 1 mg par pression (posologie maximale : 2 pressions par administration). Les gommes induisent d’importantes variations du taux sérique de nicotine, bien que moins importantes que celles observées avec la cigarette, mais le pic lacté de nicotine est obtenu au bout d’environ 30 min, soit plus lentement qu’avec une cigarette. Elles permettent de réguler plus précisément les prises de nicotine, et de mieux contrôler l’envie de fumer. Un patch induit un taux plus stable de nicotine. Cela peut avoir un impact sur l’enfant, dans la mesure où, pour l’absorption d’une même quantité de nicotine, le risque est moindre avec une absorption rapide qu’avec une absorption lente. Les produits dosés à 2 mg concernent les fumeurs peu dépendants, le patch est recommandé aux personnes moyennement dépendantes ; les gommes peuvent également être utilisées en complément d’un patch.

Le passage lacté de la nicotine a été évalué chez 15 femmes qui fumaient 14 à 20 cigarettes/jour (Ilett) ; elles ont cessé de fumer, et ont utilisé des patchs à des taux décroissants de nicotine (21, 14 puis 7 mg/jour). Des échantillons de lait ont été exprimés avant l’arrêt du tabagisme, puis pendant l’utilisation du patch. Avant l’arrêt du tabagisme, le taux lacté de nicotine était d’environ 200 µg/l. Il était de 175 µg/l pendant l’utilisation du patch à 21 mg, de 140 µg/l avec le patch à 14 mg, et de 70 µg/l avec le patch à 7 mg. Les auteurs ont calculé que les enfants recevaient en moyenne 1,9 % de la dose maternelle de nicotine ajustée pour le poids. Chez les enfants allaités par 9 de ces femmes (âgés de 2,5 à 21 mois), le taux plasmatique de nicotine pendant l’utilisation du patch à 21 mg était d’en moyenne 22 µg/l, soit 13,4 % du taux plasmatique maternel.

Lorsqu’une mère utilise une gomme à la nicotine, ce qui représente une option nettement préférable, il est recommandé de le faire juste après une tétée. Si un patch est utilisé, il est préférable de le laisser pendant 16 heures et non 24 heures, afin d’avoir une « plage » sans intoxication nicotinique (la nuit par exemple). Le pic sérique de nicotine avec un patch est atteint 6 à 8 heures après l’application.

Cigarette électronique (vapoteuse)

Elle fonctionne avec un liquide composé de glycérine végétale et de propylène glycol, agrémenté d’arômes (tabac, mais aussi fruits, menthe, vanille, café…), disponible dans des dosages de nicotine allant le plus souvent en France de 0 à 20 mg (voire plus dans d’autres pays). Une personne fumant peu choisira un liquide sans nicotine ou faiblement dosé, tandis qu’un gros fumeur optera pour un dosage élevé. Afin de mieux adapter le dosage de nicotine à ses souhaits, il est possible de mélanger deux liquides de taux différents dans les proportions permettant d’obtenir le taux désiré.

Le propylène glycol sert à dégager de la fumée. Il est également utilisé dans divers produits alimentaires, les produits cosmétiques, et certains produits pharmaceutiques, ainsi que dans les machines à brouillard ou à fumée (théâtre, cinéma, spectacles). La glycérine végétale est un produit naturel, présente dans de très nombreux produits alimentaires et cosmétiques. Elle a pour but de rendre le liquide plus épais que l’eau, et de faciliter sa vaporisation, ainsi que l’émission de fumée. Le propylène glycol et la glycérine sont considérés comme sans danger. Concernant la nicotine, voir plus haut. Ces produits sont toutefois récents, leur impact sur la santé reste mal évalué et fait l’objet de controverses. À noter : la nicotine est extrêmement toxique par absorption orale et par application cutanée. Les liquides contenant de la nicotine doivent impérativement être conservés hors de portée des enfants et des animaux (des accidents graves ont été rapportés).

En conclusion

Ces produits ont peu été étudiés chez la femme allaitante. En principe, s’ils sont utilisés correctement, ils induisent une absorption maternelle de nicotine inférieure à celle correspondant à un paquet de cigarettes, et peuvent donc être particulièrement intéressants chez les mères grosses fumeuses. Ils évitent l’exposition de l’enfant aux nombreux autres toxiques contenus dans la fumée de cigarette, et on peut, de ce point de vue, considérer leur consommation comme moins nocive que le fait de fumer. Cependant, on manque encore de données et de recul sur leur utilisation ; il sera nécessaire de recommander à la mère de respecter leur mode d’utilisation ; lorsque c’est possible, cesser de fumer reste la meilleure option.

Le cannabis

C’est la plus répandue des drogues illicites, pour une consommation occasionnelle ou régulière. Cette plante est fumée pour ses propriétés hallucinogènes, mais elle est également de plus en plus utilisé dans le domaine médical (analgésie pour des douleurs chroniques ou aiguës, migraines, nausées, cachexie…). Le principe actif du cannabis (ou marijuana, le haschich étant la résine de cette plante) est le delta-tétrahydro-cannabinol (THC), mais la fumée du cannabis contient plus de 400 substances (Djulus ; Miller). Les préparations naturelles ont des concentrations très variables de THC. Une étude (Klonoff-Cohen) a constaté que le pourcentage de mères fumant du cannabis baissait pendant la grossesse. Le THC est liposoluble, et donc susceptible de s’accumuler dans le lait ; il est peu absorbé sous cette forme, toutefois, un usage régulier peut rendre l’enfant léthargique. Il est très rapidement absorbé par le système nerveux central ; son effet culmine environ 10 min après le début de l’inhalation, et persiste pendant plusieurs heures. Sa demi-vie chez les adultes est de 1 à 2,3 jours, et son élimination urinaire persiste pendant 4 à 6 semaines. Un enfant qui a été exposé au cannabis par le biais du lait maternel excrétera du THC dans ses urines pendant plusieurs semaines.

Des études sur la consommation de cannabis pendant la grossesse et l’allaitement ont constaté un impact négatif sur le développement neurologique de l’enfant (Fernández-Ruiz), mais il est difficile d’évaluer spécifiquement l’impact de l’exposition via l’allaitement, sachant que les femmes qui consomment du cannabis sont également plus enclines à fumer (d’autant que le cannabis est très souvent mélangé à du tabac), à consommer de l’alcool, ainsi que d’autres drogues illégales, toutes pratiques qui peuvent également avoir un impact sur l’enfant. Comme toutes les drogues, le cannabis peut altérer le comportement et les perceptions de la mère, et affecter sa capacité à s’occuper correctement de son enfant. Fumer du cannabis en présence de l’enfant l’expose à des risques supplémentaires. Les études sur les animaux sont plus nombreuses, et il est plus facile de supprimer certaines variables confondantes. Ces études ont montré que le cannabis a une toxicité neurologique, mais qui semble plutôt en rapport avec l’exposition du fœtus in utero. Les études effectuées chez les animaux ont également montré que le THC abaissait le taux de prolactine.

Le THC est retrouvé dans le lait humain. L'excrétion lactée du THC a été suivie chez 2 femmes qui ont allaité pendant respectivement 7 et 8 mois alors qu'elles fumaient régulièrement du cannabis (Perez-Reyes). La première fumait quotidiennement 1 cigarette de cannabis. Le taux lacté du THC était de 105 µg/l. La seconde fumait quotidiennement 7 à 8 cigarettes de cannabis, et son taux lacté de THC était de 340 µg/l ; le THC et ses métabolites étaient retrouvés à des doses importantes dans les selles de son bébé, ce qui montre qu'il en absorbait des doses élevées. Les 2 enfants ont eu un développement normal. Dans une autre étude, chez une femme qui fumait du cannabis avec une fréquence indéterminée, le taux lacté de THC était de 86 µg/l (Marchei).

62 enfants dont la mère fumait du cannabis pendant l’allaitement ont été comparés à des enfants dont la mère en avait fumé pendant la grossesse mais pas pendant l’allaitement, et ce à 12 mois (Tennes). Aucune différence n’a été constatée entre les 2 groupes sur le plan du développement cognitif ou moteur. 68 enfants dont la mère fumait du cannabis ont été comparés à 68 enfants dont la mère n’en fumait pas (Astley). Ces enfants ont, pour la plupart d’entre eux, été allaités pendant au moins 3 mois, et la quantité de lait industriel reçue par ceux qui étaient partiellement allaités était modeste. Le développement moteur des enfants exposés au cannabis était légèrement moins bon à 12  mois que celui des enfants qui n’y étaient pas exposés, et ce de façon dose-dépendante, en particulier chez les enfants dont la mère avait fumé du cannabis à l’occasion de plus de 15  jours pendant le premier mois post-partum. Aucun effet n’était constaté sur le développement cognitif. Une étude (Klonoff-Cohen) a évalué l’impact sur le risque de mort inexpliquée du nourrisson  ; elle n’a pas constaté d’impact significatif de la consommation maternelle de cannabis pendant la grossesse ou l’allaitement, mais a constaté l’impact négatif de la consommation paternelle de cannabis pendant ces mêmes périodes, y compris après correction pour les autres variables.

Lors d’une étude en laboratoire visant à doser les hormones sexuelles féminines après une administration de cannabis, certains sujets ont présenté des concentrations plus faibles de prolactine, mais cet effet était de courte durée et les concentrations n’étaient jamais inférieures à la normale. Plus récemment, une étude portant sur des femmes appartenant à la population générale n’a pu mettre en lumière aucun effet du cannabis sur une ou plusieurs hormones, même chez des utilisatrices fréquentes de doses élevées. Une étude a suivi pendant 1  an après la naissance 258  mères qui avaient fumé du cannabis pendant la grossesse, 62 d’entre elles ayant continué à en fumer pendant l’allaitement (Tennes). Aucune différence n’a été constatée sur le plan de la durée de l’allaitement entre les mères qui avaient continué à fumer du cannabis pendant l’allaitement et celles qui ne l’avaient pas fait. Et une étude canadienne n’a retrouvé aucun impact sur la durée de l’allaitement chez des mères fumant du cannabis pendant l’allaitement (Fried).

Bien qu’aucun effet secondaire significatif n’ait été noté chez des enfants allaités par une mère consommatrice modérée de cannabis, il est impossible d’en déduire l’inexistence d’effets à long terme. Si la mère est grosse consommatrice de cannabis, l’allaitement est déconseillé. Au vu des connaissances actuelles, un usage modéré de cannabis par une mère allaitante ne semble pas induire d'effets néfastes chez l'enfant allaité, tout au moins à court terme, mais il convient de rester prudent, en particulier pour ce qui est des effets à long terme (Garry, Ordean). Les problèmes que peut induire le cannabis seront expliqués à la mère  ; on peut aussi lui conseiller, dans ce cas, de réduire sa consommation, de veiller à ce que son enfant ne soit pas exposé à la fumée du cannabis, et de s’abstenir d’allaiter pendant les heures qui suivent l’utilisation. Les bénéfices de l’allaitement doivent cependant être pris en compte dans ce contexte.

Bibliographie - Références

• Agostini C et al. Earlier smoking habits are associated with higher se¬rum lipids and lower milk fat and polyunsaturated fatty acid content in the first months of lactation. Eur J Clin Nutr 2003 ; 57(11) : 1466-72.
• Astley SJ, Little RE. Maternal marijuana use during lactation and infant development at one year. Neurotoxicol Teratol. 1990 ; 12(2) : 161-8.
• Bachour P et al. Effects of smoking, mother’s age, body mass in-dex, and parity number on lipid, protein, and secretory immunoglobu-lin A concen¬trations of human milk. Breastfeed Med 2012 ; 7(3) : 179-88.
• Bajanowski T et al. Nicotine and cotinine in infants dying from sudden infant death syndrome. Int J Legal Med 2008 ; 122(1) : 23-8.
• Collins BN et al. Longer previous smoking abstinence relates to success¬ful breastfeeding initiation among undeserved smokers. Breast-feed Med 2011 ; 6(6) : 385-91.
• Dahlstrom A et al. Nicotine in breast milk influences heart rate va-riabi¬lity in the infant. Acta Paediatr 2008 ; 97(8) : 1075-9.
• Dahlstrom A et al. Nicotine exposure in breastfed infants. Acta Paediatr 2004 ; 93(6) : 810-16.
• DiSantis KI et al. Associations among breastfeeding, smoking re-lapse, and prenatal factors in a brief postpartum smoking intervention. Acta Obs¬tet Gynecol Scand 2010 ; 89(4) : 582-6.
• Djulus J et al. Marijuana use and breastfeeding. Can Fam Physi-cian 2005 ; 51(3) : 349-50.
• Du Y et al. Association of breastfeeding and exposure to maternal smo¬king during pregnancy with children’s general health status later in child¬hood. Breastfeed Med 2012 ; 7(6) : 504-13.
• Fernández-Ruiz J et al. Cannabinoids and gene expression during brain development. Neurotox Res 2004 ; 6(5) : 389-401.
• Fowles J, Dybing E. Application of toxicological risk assessment princi¬ples to the chemical constituents of cigarette smoke. Tob Control 2003 ; 12 : 424-30.
• Fried PA et al. Growth from birth to early adolescence in offspring pre¬natally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol 1999 ; 21(5) : 513-25.
• Garry A et al. Cannabis and breastfeeding. J Toxicol 2009 : 596149.
• Geerts CC et al. Parental smoking and vascular damage in their young children. Med Tijdschr Geneeskd 2012 ; 156(37) : A4773.
• Higgins TM et al. Effects of cigarette smoking cessation on breast-fee¬ding duration. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(5) : 483-8.
• Ilett KF et al. Use of nicotine patches in breast-feeding mothers : trans¬fer of nicotine and cotinine into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003 ; 74(6) : 516-24.
• Ino T. Maternal smoking during pregnancy and offspring obesity : a meta-analysis. Pediatr Int 2010 ; 52(1) : 94-9.
• Karmaus W et al. Long-term effects of breastfeeding, maternal smo-king during pregnancy, and recurrent lower respiratory tract infections on as¬thma in children. J Asthma 2008 ; 45(8) : 688-95.
• Klonoff-Cohen H, Lam-Kruglick P. Maternal and paternal recrea-tional drug use and sudden infant death syndrome. Arch Pediatr Ado-lesc Med 2001 ; 155(7) : 765-70.
• Kwapulinski J et al. The influence of smoking and passive smoking to occurrence of metals in breast milk. Przegl Lek 2004 ; 61(10) : 1113-15.
• Laurberg P et al. Iodine nutrition in breast-fed infants is impaired by maternal smoking. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89(1) : 181-87.
• Liebrechts-Akkerman G et al. Postnatal parental smoking : an im-por¬tant risk factor for SIDS. Eur J Pediatr 2011 ; 170(10) : 1281-91.
• Lisboa PC et al. Obesity and endocrine dysfunction programmed by maternal smoking in pregnancy and lactation. Front Physiol 2012 ; 3 : 437.
• Marchei E et al. Simultaneous analysis of frequently used licit and illicit psychoactive drugs in breast milk by liquid chromatography tan-dem mass spectrometry. J Pharm Biomed Anal 2011 ; 55(2) : 309-16.
• Menella JA et al. Breastfeeding and smoking : short-term effects on in¬fant feeding and sleep. Pediatrics 2001 ; 120(3) : 497-502.
• Menella JA, Beauchamp GK. Smoking and the flavor of breast milk. New Engl J Med 1998 ; 339(21) : 1559-60.
• Miller CV. Marijuana use and breastfeeding. Clin Lact 2012 ; 3(3) : 102-7.
• Ordean A. Marijuana exposure during lactation : is it safe ? Pe-diatr Res Int J 2014 ; 369374.
• Perez-Reyes M, Wall ME. Presence of delta 9-tetrahydrocannabinol in human milk. N Engl J Med 1982 ; 307(13) : 819-20.
• Rodgman A, Perfetti TA. The Chemical Components of Tobacco and Tobacco Smoke. CRC press ; Boca Raton, FL, USA, 2013.
• Schatz BS. Nicotine replacement products : implications for the breastfee¬ding mother. J Hum Lact 1998 ; 14(2) : 161-63.
• Søndergaard C et al. Smoking during pregnancy and infantile co-lic. Pediatrics 2001 ; 108(2) : 342-46.
• Tennes K et al. Marijuana : prenatal and postnatal exposure in the hu¬man. NIDA Res Monogr 1985 : 59 : 48-60.
• Wen X et al. Maternal smoking, breastfeeding, and risk of childhood overweight : findings from a national cohort. Matern Child Health J 2013 ; 17(4) : 746-55.
• Yilmaz G et al. Effect of passive smoking on growth and infection rates of breast-fed and non-breast-fed infants. Pediatr Int 2009 ; 51(3) : 352-8.
• Yilmaz G et al. The effect of passive smoking and breast feeding on se¬rum antioxidant vitamin (A, C, E) levels in infants. Acta Paediatr 2009 ; 98(3) : 531-6.
• Zanardo V et al. Effect of maternal smoking on breast milk inter-leukin-1alpha, beta-endorphin, and leptin concentrations. Environ Health Perspect 2005 ; 113(10) : 1410-3.