DA 48 : Le point sur l’engorgement

Article publié dans les Dossiers de l'allaitement n° 48 (Juillet – Août – Septembre 2001)

On définit habituellement l’engorgement comme étant une congestion, une distension par un fluide. La littérature sur l’allaitement définit l’engorgement comme étant une condition physiologique survenant en post-partum précoce, se caractérisant par une congestion douloureuse des seins, accompagnée d’une augmentation du débit vasculaire et lymphatique, avec œdème interstitiel, le tout associé à l’augmentation du volume de la sécrétion lactée. L’engorgement est alors un processus physiologique normal qui se résoudra spontanément, non le résultat d’un traumatisme ou d’une lésion.
Pendant longtemps, on a considéré que l’engorgement était dû à une surproduction de lait ; le traitement proposé était de réduire la sécrétion lactée à l’aide de mesures telles que bandage des seins et restriction hydrique. L’engorgement restait cependant un phénomène très mal connu et très peu étudié. Ce n’est que récemment que les connaissances acquises sur la physiologie de la lactation ont permis d’envisager ce phénomène d’un œil nouveau.

Les facteurs hormonaux

En fin de grossesse, le taux sérique de prolactine est élevé, mais les taux très élevés d’hormones placentaires inhibent la lactation. Après la délivrance, le taux de ces hormones chute rapidement, et la synthèse du lait débutera, avec stimulation massive de la glande mammaire. Les études les plus récentes semblent montrer que, rapidement, un système de régulation autocrine se mettra en place. L’équipe de Hartmann a mené un certain nombre d’études qui ont montré d’importantes variations de la sécrétion lactée entre les deux seins et entre deux tétées consécutives, et que la synthèse du lait était grandement influencée par la façon dont les seins avaient été « vidés » à la tétée précédente (pourcentage de lait absorbé par l’enfant par rapport au total du lait contenu dans le sein) ; ils ont aussi démontré, accessoirement, que les seins n’étaient jamais « vides », l’enfant laissant toujours du lait.

Cette équipe a trouvé que la synthèse du lait n’était pas corrélée au taux sérique de prolactine. Par contre, le taux lacté de prolactine variait en fonction de la quantité de lait présente dans le sein. Le taux de prolactine était plus élevé dans le lait de début de tétée que dans le lait de fin de tétée. Il semblerait qu’il y ait une variation cyclique du taux de prolactine au niveau des cellules sécrétrices de la glande mammaire ; le taux intracellulaire est élevé lorsque les ascini mammaires sont « vides », et il est bas lorsqu’ils sont pleins de lait. Les auteurs pensent que lorsque l’essentiel du lait a été extrait du sein, la prolactine lactée rentre dans les cellules sécrétrices et stimule la synthèse lactée ; lorsque le lait sort des cellules, la prolactine ressort avec lui et s’accumule dans le lait pour en limiter la synthèse. Il est intéressant de constater que, chez une des mères que cette équipe a étudiées, on ne pouvait observer aucune corrélation entre le taux lacté de prolactine et le degré d’expression des seins ; cette mère a présenté une hypersécrétion lactée, ce qui suggérait un problème au niveau du feed-back inhibiteur de la synthèse du lait.

Des études sur la fréquence des tétées pendant les premières 24 à 48 heures après la naissance ont apporté de nouvelles réponses. Des mises au sein fréquentes et régulières augmentaient la rapidité de la synthèse du lait, et induisaient une meilleure prise de poids pendant la première semaine, ainsi qu’une moindre fréquence d’engorgement. Il semble donc actuellement que les facteurs endocrines sont à la base de l’initiation de la lactation, puis de sa poursuite à long terme, alors que des facteurs autocrines contrôlent la synthèse du lait à court terme en fonction de la demande de l’enfant. La connaissance de ces faits montre qu’il est crucial, pendant tout au moins les premiers jours, que le lait contenu dans les seins soit exprimé correctement et régulièrement, tant pour permettre la mise en place rapide d’une sécrétion lactée abondante que pour minimiser le risque d’engorgement.

Lorsque la production de lait augmente brusquement, la quantité de lait fabriquée peut excéder la capacité de stockage des alvéoles. Si le sein n’est pas « vidé », la distension des alvéoles peut léser les cellules sécrétrices, voire même les détruire. La congestion peut bloquer partiellement ou complètement la circulation capillaire dans la glande mammaire. Il y aura alors fuite du sérum vers le milieu interstitiel, qui augmentera l’œdème. La congestion bloquera aussi la circulation lymphatique, ce qui empêchera le drainage normal du liquide interstitiel ; la circulation lymphatique participe à l’élimination des bactéries, des toxines et des déchets cellulaires. La stase généralisée favorisera les inflammations et les infections locales. Par ailleurs, la glande mammaire sécrète un facteur autocrine, qui s’accumulera en raison de la stase, ce qui abaissera encore la sécrétion lactée. L’engorgement est un facteur majeur d’apoptose, ou mort cellulaire programmée, dont le résultat est la destruction des cellules sécrétrices, l’arrêt de la production du lait et sa résorption. Certains ont rapporté que le lait exprimé lorsque la mère souffrait d’un engorgement important était plus « épais » ; cela peut être un signe clinique de l’involution mammaire, l’épaississement du lait étant secondaire à la résorption liquidienne et à l’accumulation des lipides dans la glande mammaire.

L’engorgement peut affecter soit uniquement l’aréole, soit le sein mais pas l’aréole, soit les deux. L’engorgement aréolaire se caractérise par une aréole oedématiée, la peau ayant un aspect fin, tendu, rouge, le tout étant probablement en rapport avec l’augmentation importante de volume des sinus lactifères. L’aréole peut aussi prendre un aspect bouffi en raison d’un œdème localisé induit par les quantités importantes de liquides perfusées pendant le travail chez certaines femmes.
Un certain degré d’engorgement est normal. L’absence d’engorgement ou un engorgement minime pendant la première semaine post-partum est souvent associée à une sécrétion lactée insuffisante, au don précoce de suppléments, et à un taux plus élevé d’échec précoce de l’allaitement. Les femmes qui présentent une hypoplasie mammaire produiront souvent moins de 50 % de la quantité de lait nécessaire pour couvrir les besoins de leur bébé pendant la première semaine.
Un engorgement plus important pourra poser des problèmes. Diverses méthodes d’appréciation de l’engorgement ont été publiées dans la littérature : mesure du tour de poitrine, thermographie, appareil permettant de mesurer la tension cutanée, auto-évaluation par la mère. Selon les définitions et les méthodes d’évaluation utilisées, la prévalence d’engorgements rapportée par la littérature médicale varie entre 20 et 85 % ; l’engorgement culmine entre J3 et J6, et décline ensuite. Des études permettent toutefois de penser que ce dernier peut persister pendant plus de 10 jours, et que les mères peuvent avoir plusieurs pics d’engorgement ; 4 schémas d’engorgement ont été décrits : pic unique disparaissant rapidement, plusieurs pics et évolution spontanément favorable, engorgement important durant jusqu’à 14 jours, et peu ou pas d’engorgement (voir DA n° 23, p. 18). Cela montre que toutes les mères n’ont pas la même expérience.

Prévenir l’engorgement

Certains facteurs augmentent le risque de survenue d’un engorgement sévère :

- La stase lactée, suite à un drainage insuffisant du sein (tétées trop espacées, succion insuffisante) ; dans l’ensemble, plus l’enfant passe de temps au sein à téter efficacement, moins la mère souffrira d’engorgement.

- Un faible volume mammaire (sans hypoplasie) ; le volume des seins n’a aucun impact sur la quantité de lait qu’ils peuvent sécréter, mais il peut en avoir sur la capacité de stockage des seins. Une étude a constaté que les mères qui souffraient d’engorgement important avaient beaucoup plus souvent des seins moins volumineux que les mères qui souffrait d’un engorgement modéré (34 % contre 12,5 %). La mère qui a de petits seins pourra avoir besoin de tétées plus fréquentes que la mère qui a des seins volumineux.

- L’expérience personnelle d’allaitement. Par rapport aux mères qui n’ont jamais allaité, les mères qui ont déjà allaité un enfant précédent ont généralement un engorgement plus important, qui survient plus rapidement après la naissance, et disparaît plus rapidement, et ce quelle que soit la parité. Par ailleurs, les mères qui ont présenté un engorgement important lors d’un allaitement précédent expérimenteront beaucoup plus souvent que la moyenne un engorgement important lors d’un nouvel allaitement. La prévention sera donc encore plus importante.

- Une sécrétion lactée surabondante, dans tous les cas où la sécrétion lactée dépassera la quantité de lait extraite des seins (succion du ou des enfants, expression du lait).

- La limitation du contact mère-enfant. Les mères qui avaient beaucoup de contacts peau à peau avec leur bébé souffraient beaucoup moins d’engorgement que la moyenne.

La prévention repose essentiellement sur trois facteurs

- Expression efficace du lait : cela implique que l’enfant soit bien mis au sein, et qu’il tète efficacement. Une mauvaise position de l’enfant ou un problème de succion auront tous deux pour conséquence une mauvaise expression du lait.

- Expression « complète » du lait : cela signifie que l’on doit laisser l’enfant « finir » le premier sein avant de lui proposer l’autre, c’est-à-dire attendre qu’il lâche le sein de lui-même. Cela ne veut PAS dire qu’il ne faut donner qu’un seul sein à chaque tétée, mais qu’il est dangereux de limiter arbitrairement le temps passé à chaque sein.

- Expression fréquente du lait : le nombre de tétées varie en fonction de facteurs maternels et infantiles. On peut toutefois considérer qu’une fréquence de 6 tétées par jour est un minimum. Une étude a cependant trouvé que les tétées très courtes et fréquentes augmentaient le risque d’engorgement, probablement parce que quelques minutes de tétée stimulent la production lactée, mais ne suffisent pas à drainer correctement le sein

Traiter l’engorgement

Si la prévention a été correctement mise en place, la survenue d’un engorgement important devrait être rare, et ne se voir que lorsqu’un problème n’a pas été détecté chez la mère ou l’enfant, ou en cas d’hypersécrétion lactée. Certaines stratégies ont longtemps été utilisées pour réduire l’engorgement, mais ne sont plus recommandées actuellement (restriction hydrique, bandage des seins ou port d’un soutien-gorge serré), en raison d’une efficacité très discutable et de l’inconfort subi par la mère.

Diverses méthodes ont été évaluées pour le traitement de l’engorgement

- La chaleur (applications chaudes, douches chaudes, cataplasmes chauds) a été et reste très souvent préconisée. Il semble toutefois que de telles applications, si elles facilitent le réflexe d’éjection, n’améliorent pas l’engorgement. Des mères ont même constaté que la chaleur aggravait le problème. Cette méthode est donc fortement remise en question.

- Les applications froides (vessie de glace, cataplasmes froids…) ont été étudiées dans diverses conditions. On a constaté que l’application froide induisait une vasoconstriction pendant les premières 9 à 16 minutes de l’application, avec augmentation du drainage lymphatique et diminution de l’œdème. Survient ensuite une phase de vasodilatation durant 4 à 6 minutes, destinée à prévenir l’engelure. Les auteurs ont conclu qu’une application froide de 20 minutes devrait permettre une accélération de la circulation superficielle, et une amélioration du drainage veineux et lymphatique. Les mères ayant expérimenté les applications froides faisaient état d’un plus grand confort que les mères qui avaient expérimenté les applications chaudes, et on observait chez elles une amélioration beaucoup plus nette de l’engorgement.

- L’utilisation d’ultrasons a été testée, mais n’a pas démontré d’impact significatif sur le degré d’inconfort ou d’œdème.

- Le drainage lymphatique. Cette technique spécifique de massage favorise le drainage du liquide interstitiel et la résolution des œdèmes. Une étude a constaté une nette amélioration chez des femmes souffrant d’engorgement sévère après un tel massage.

- Les cataplasmes de choux. L’application de feuilles de choux changées toutes les 2 heures semble avoir un impact favorable sur l’engorgement. Si certaines études n’ont pas trouvé d’amélioration significative chez des femmes utilisant ces cataplasmes, d’autres études ont retrouvé une efficacité similaire à celle des applications froides, les femmes préférant en outre souvent les cataplasmes de choux en raison d’un soulagement plus rapide. L’utilisation d’une crème contenant des extraits de choux s’est avérée inefficace.

- L’expression du lait a été longtemps déconseillée sous prétexte qu’elle allait augmenter la production lactée et donc aggraver le problème ; on sait maintenant que cela n’est pas justifié. Exprimer le lait réduit la stase mammaire, abaisse le risque de lésions des cellules sécrétrices, prévient le blocage circulatoire, favorise le drainage lymphatique, abaisse le risque de mastite, et soulage la mère.

- Le massage aréolaire permet de déclencher le réflexe d’éjection, d’assouplir l’aréole, et de diminuer la tension mammaire.

En cas d’engorgement important, un bilan détaillé devra être établi. Il sera nécessaire de :

Rechercher la(es) cause(s) :

• Qualité de la mise au sein (existence de problèmes de mamelons douloureux ?)
• Recherche d’un problème chez l’enfant ; problème physique (langue trop courte, frein de la langue, anomalie de la voute palatine…) ou fonctionnel (succion faible, désorganisée, bébé somnolent…)
• Problème chez la mère : mamelon rétracté, peu élastique, trop gros pour l’enfant, chirurgie mammaire…
• Déroulement de l’allaitement : tétées trop espacées, trop courtes, utilisation d’une sucette, don de compléments…

Deux priorités

- Permettre au bébé d’obtenir du lait : voir avec la mère comment mettre son bébé au sein correctement ; si les aréoles sont trop dures et gonflées pour que l’enfant puisse prendre correctement le sein, exprimer du lait pour les assouplir suffisamment, de façon à permettre la mise au sein (massage aréolaire)

- Exprimer le lait des seins, en faisant téter l’enfant et/ou en tirant le lait jusqu’à ce que les seins soient redevenus souples et indolores.

Si l’enfant ne veut prendre qu’un seul sein par tétée, il est préférable a priori de ne rien faire sur l’autre sein jusqu’à la tétée suivante tant que l’engorgement reste modéré ; la mère pourra utiliser des applications bien froides ou des cataplasmes de choux pour améliorer son confort. Si toutefois l’engorgement devient important, il deviendra nécessaire d’exprimer une partie du lait afin de réduire la tension mammaire. À la tétée suivante, commencer par ce sein, et laisser l’enfant le prendre aussi longtemps qu’il le souhaite.
Encourager la mère à mettre son enfant au sein au moins 6 à 8 fois par jour
Laisser l’enfant téter le premier sein aussi longtemps qu’il le souhaite (l’application de cette mesure pendant quelques tétées consécutives suffit le plus souvent à faire disparaître l’engorgement)
Si l’enfant ne tète pas assez efficacement, tirer le lait après chaque tétée jusqu’à obtenir une impression de confort, et le donner au bébé (de préférence autrement qu’au biberon)
Éviter les interférences (sucettes et compléments)

On ignore actuellement quel degré et quelle durée d’engorgement induiront des lésions des cellules excrétrices telles que la sécrétion lactée ne pourra plus redevenir normale. La glande mammaire est probablement capable de compenser dans une certaine mesure. Des études sur le sujet seraient intéressantes.

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