DA 132 : Le point sur les bouts de sein

Article publié dans le n° 132 des Dossiers de l'allaitement, mars 2018
D'après : Nipple shields : what we know, what we wish we knew, and how best to use them. Walker M et al. Clin Lact 2016 ; 7(3) : 100-7.

Les bouts de sein sont des dispositifs que la mère met sur le complexe aréolo-mamelonnaire avant de mettre son bébé au sein, avec pour objectif de faciliter la prise du sein, par exemple lorsque les mamelons sont plats ou rétractés, ou pour limiter les problèmes de mamelons douloureux. Ce type de dispositif est utilisé depuis des siècles (Fildes). Ils étaient autrefois en étain, en argent, en ivoire, en corne, en verre ou même en plomb. Le 20ème siècle a vu l’arrivée des bouts de sein en caoutchouc, puis en latex, et ils sont actuellement en silicone mince. En dépit de leur longue histoire, l’utilisation des bouts de sein fait toujours l’objet de controverses, essentiellement en raison d’études anciennes qui faisaient état d’une baisse significative du volume de lait absorbé par l’enfant lorsque la mère utilisait des bouts de sein (Amatayakul ; Auerbach ; Woolridge). Mais les bouts de sein utilisés à cette époque étaient beaucoup plus épais que les bouts de sein commercialisés actuellement, et les conclusions de ces études ne sont pas forcément applicables aux dispositifs actuels. De nombreux professionnels de santé recommandent actuellement leur utilisation pour de nombreuses raisons (Chow) en dépit de l’absence de données fiables sur leur efficacité dans la gestion de divers problèmes, et de consensus dans le domaine de leur utilisation (Eglash).

Ce que nous savons concernant l’utilisation des bouts de sein…

Des études ont évalué l’impact des bouts de sein sur des paramètres tels que les réponses hormonales maternelles, l’impact sur le transfert de lait au prématuré, la prise de poids infantile, la durée de l’allaitement, ou le vécu de la mère ou des professionnels de santé qui suivent les mères.

Deux études ont évalué l’impact des bouts de sein en silicone sur la sécrétion maternelle de prolactine et de cortisol pendant les tétées (Amatayakul ; Chertock), et elles ne constataient aucune différence entre les mères qui en utilisaient et celles qui n’en utilisaient pas. Il semble donc que les bouts de sein actuels n’interfèrent pas dans la sécrétion des hormones en réponse à la succion de l’enfant. Deux petites études ont évalué l’impact des bouts de sein sur le volume de lait absorbé par un prématuré pendant la tétée, chez des enfants de 33 à 39 semaines d’âge gestationnel (Clum ; Meier). Tous les enfants absorbaient davantage de lait pendant les tétées avec un bout de sein. On peut donc penser que les bouts de sein peuvent compenser l’immaturité des composantes de la succion chez les prématurés. Un bout de sein est plus ferme que le sein et le bébé peut mieux le prendre et le garder en bouche, et même une faible dépression intra-buccale permet au bébé d’obtenir du lait.
L’utilisation des bouts de sein actuels ne semble pas non plus avoir d’impact négatif sur la prise de poids du bébé (Bodley ; Chertok). Peu d’études ont évalué l’impact des bouts de sein sur la durée d’allaitement. Une étude a fait état d’un risque plus élevé de sevrage précoce chez des mères utilisant des tétines, sucettes ou bouts de sein (Pincombe). L’utilisation des bouts de sein était débutée pendant le séjour en maternité. Une étude a constaté que 22 % des femmes avaient commencé à utiliser un bout de sein en maternité (ce qui était corrélé à un risque de sevrage avant 17 semaines plus élevé de 63 %), et que 7 % les avaient utilisés pendant toute la durée de l’allaitement (ce qui était corrélé à un risque 3 fois plus élevé de sevrage avant 17 semaines – Kronborg). Toutefois, les mères qui utilisaient des bouts de sein dans cette étude étaient plus jeunes, plus souvent primipares, plus souvent en surpoids ou obèses, et elles avaient un niveau de scolarité plus bas, tous facteurs ayant un impact négatif sur la durée de l’allaitement. On peut cependant recommander un suivi actif des mères qui utilisent des bouts de sein par une personne compétente en matière d’allaitement (Ekström).

Des études ont évalué la perception maternelle de l’utilisation des bouts de sein (Bodley ; Brigham ; Chertok ; Hanna ; Powers). De nombreuses mères étaient satisfaites. Elles estimaient que cette utilisation leur avait permis de franchir un cap difficile et de poursuivre l’allaitement au lieu de sevrer. Toutefois, certaines mères disaient qu’ils ne les avaient pas aidées, que leur utilisation était peu pratique, que le bébé avalait trop d’air, ou que du lait dégoulinait des bouts de sein (en particulier lorsque la production lactée était abondante). Une étude menée auprès de professionnels de santé constatait que 92 % recommandaient les bouts de sein dans leur pratique professionnelle (Eglash) en dépit de l’absence de grandes études prospectives sur leur efficacité et leur innocuité. Nombre de professionnels de santé déploraient le manque de suivi adéquat des mères utilisant des bouts de sein, d’autant que ces derniers sont en vente libre.

La majorité de ces études sont observationnelles, portent sur peu de mères et présentent des biais méthodologiques. Par exemple, une étude a fait état d’un taux plus élevé de mastites chez les mères qui utilisaient des bouts de sein (Nicholson), mais aucune autre étude n’a évalué ce risque. Deux analyses de la littérature sur le sujet concluaient qu’il n’existait aucune donnée permettant de savoir dans quelles situations les bouts de sein étaient susceptibles de présenter un intérêt (Chow ; McKechnie). Cependant, l’expérience clinique des personnes travaillant auprès des mères montre qu’ils peuvent réellement être utiles, et cette dichotomie représente un dilemme. Ils peuvent apporter une aide facile, rapide et efficace, mais on ignore tout de leur impact à plus long terme. Les bouts de sein peuvent constituer un "super stimulus" pour le nourrisson, susceptible d’avoir un impact à long terme sur la succion dans la mesure où l’exposition survient pendant une période critique sur le plan du développement neurocomportemental (Mobbs), amenant l’enfant à préférer le stimulus réalisé par le bout de sein à celui réalisé par le sein.

… et ce que nous aurions besoin de savoir

Il serait donc utile de savoir dans quelle mesure les bouts de sein peuvent modifier le comportement de l’enfant pendant la tétée. Une étude ancienne a constaté une augmentation de la fréquence des mouvements de succion et des pauses plus fréquentes lorsque l’enfant prenait le sein avec un bout de sein en caoutchouc épais (Woolridge), mais les autres études n’ont pas évalué ces paramètres. On sait que la taille et la fermeté de la sucette utilisée pour la succion non nutritive peut avoir un impact sur les caractéristiques de la succion des prématurés, mais on ignore tout de l’impact des divers types de bouts de sein sur la succion chez les enfants nés à terme. Le bout de sein est plus ferme que le mamelon maternel, il est plus volumineux, sa texture est différente, et il ne s’étale pas et ne s’allonge pas dans la bouche du bébé comme le fait le mamelon, et le bébé peut modifier sa succion en conséquence (Oder). Les mécanorécepteurs buccaux enregistrent les informations concernant la taille, la texture et les courbures de ce que le bébé a dans la bouche, et le cerveau en crée une image neurale et module les réponses appropriées. Cette réaction cérébrale prend place dans le système réticulé, au niveau des neurones responsables des réponses motrices rythmiques telles que la succion ou la respiration (Marder), avec un phénomène d’empreinte. Serait-il préférable d’éviter les bouts de sein pendant la période d’apprentissage de la succion au sein ? Si oui, quelles sont les limites de la période pendant laquelle leur utilisation devrait être évitée ? L’impact des bouts de sein est-il fonction de leur taille et de leur texture ? Quelles sont les composantes optimales du suivi des mères utilisant des bouts de sein ? Quel pourcentage d’enfants prend ensuite directement le sein sans problème, et quel pourcentage n’y parvient pas sans bouts de sein ?

Les problèmes de mamelons douloureux sont une cause importante d’utilisation de bouts de sein, mais cette utilisation n’induit aucune amélioration chez certaines mères. Certains bébés exercent une très forte dépression intrabuccale qui rend la tétée douloureuse pour la mère (McClellan) ; les bouts de sein peuvent réduire cette dépression. Une étude a évalué l’utilisation de bouts de sein chez des mères souffrant de douleurs mamelonnaires pour cette raison (Perrella). L’une des interventions de cette étude était d’augmenter la taille du bout de sein, afin d’augmenter l’espace autour du mamelon, ce qui a aidé les mères à poursuivre l’allaitement. De nombreuses mères achètent ou se voient donner des bouts de sein sans savoir qu’il en existe de plusieurs tailles, et que des bouts de sein trop petits ou trop gros pourront contribuer à faire perdurer le problème, voire à l’aggraver. Comme cité plus haut, une étude a fait état d’un risque plus élevé de mastite chez les femmes utilisant des bouts de sein. Leur utilisation au long cours augmente-t-elle le risque de mastite ? Une étude sur les facteurs de risque de mastite constatait que ce risque était deux fois plus élevé chez les femmes qui utilisaient des bouts de sein (Cullinane), mais cela pourrait être en rapport avec la présence plus fréquente d’autres facteurs de risque de mastite chez ces femmes. Et si les bouts de sein augmentent réellement ce risque, quelles en sont les raisons ? Que pourrait-on conseiller aux mères pour limiter ce risque ?

Il serait nécessaire de faire en sorte que chaque mère utilise des bouts de sein adaptés à ses besoins et caractéristiques. Il en existe de différentes tailles (de 16 à 28 mm pour la base de la partie qui recouvre le mamelon – les mamelons des femmes ont une taille allant de moins de 12 mm à plus de 23 mm à leur base – Ramsay ; Wilson-Clay), ou de forme différente pour cette partie (ronde ou conique). Il n’existe aucune recommandation sur les critères de choix des bouts de sein. La hauteur du "mamelon" du bout de sein ne doit pas excéder la longueur de la bouche de l’enfant entre les gencives et la jonction entre le palais dur et le palais mou (Wilson-Clay), pour que l’enfant puisse le prendre correctement en bouche. Si ce mamelon est trop court, l’enfant pincera le mamelon, et cela contribuera à pérenniser la douleur maternelle ; s’il est trop long, il pourra provoquer un réflexe nauséeux chez le bébé. La majorité des bouts de sein ont un mamelon conique. Un mamelon rond pourra être utile chez certains enfants qui ont des problèmes pour garder le bout de sein en bouche. Enfin, si on a constaté qu’il existait d’importantes variations dans le niveau de fermeté des sucettes (Zimmerman), aucune étude similaire n’a été menée sur les bouts de sein. Certains bouts de sein ont une encoche dans la partie en contact avec le sein, dont l’objectif est de permettre un meilleur contact peau à peau entre le visage de l’enfant et le sein maternel. L’odorat joue un rôle important dans la reconnaissance du sein par l’enfant, et on peut se demander si les bouts de sein n’interfèrent pas avec cette reconnaissance, et dans quelle mesure les bouts de sein "avec encoche" n’ont pas cet impact. Des études sur tous ces points sont nécessaires. Les bouts de sein actuels sont en silicone, et on a constaté que les tétines et sucettes en silicone relâchaient du silicone (Gross). À quel niveau de silicone sera exposé un bébé qui passe des heures avec une sucette ou un bout de sein en silicone dans la bouche ? Quel est le niveau acceptable d’exposition ?

Quelques recommandations

Lorsqu’elle utilise des bouts de sein, la mère doit centrer le mamelon du bout de sein sur son mamelon, appliquer la collerette du bout de sein sur son aréole, en appuyant pour la faire adhérer. Afin d’améliorer cette adhésion, certains recommandent de tremper le bout de sein dans de l’eau chaude avant de le mettre sur le sein, afin qu’il soit plus souple. Ce chauffage pourrait également favoriser le réflexe d’éjection (Kent), ce qui serait particulièrement utile lorsque le bébé est un prématuré ou un bébé qui a un problème de succion. La mère pourrait également déclencher un réflexe d’éjection avant de placer le bout de sein. La prise du sein avec le bout de sein par l’enfant devrait être évaluée par une personne compétente, afin de s’assurer que la tétée est efficace. Les bouts de sein doivent être nettoyés à l’eau chaude savonneuse et bien rincés après chaque utilisation. Il n’existe pas de recommandations concernant la meilleure stratégie pour "sevrer" le bébé des bouts de sein. Certaines mères les utilisent pendant toute la durée de l’allaitement. La recommandation la plus fréquente est de limiter progressivement leur utilisation, par exemple en commençant la tétée avec les bouts de sein, et en essayant de les enlever lorsque le lait coule bien afin de proposer directement le sein au bébé, jusqu’à ce que ce dernier accepte de prendre directement le sein dès le départ. Il est déconseillé de couper progressivement le mamelon du bout de sein, car le bord découpé pourrait blesser la bouche de l’enfant.

Il est important d’assurer un suivi approprié de la mère et de son bébé pendant toute la période d’utilisation, à commencer par s’assurer que l’allaitement se passe bien et que la prise de poids du bébé est satisfaisante. Certaines mères rencontrent des difficultés d’allaitement impliquant d’autres mesures, comme par exemple l’expression de leur lait pour obtenir une production lactée suffisante ou supplémenter leur bébé. Pour conclure, les bouts de sein peuvent aider certaines mères vivant certaines situations mais, comme tous les autres dispositifs utilisables chez les mères allaitantes, ils ne constituent pas un remède miracle, ils ne dispensent pas d’un suivi approprié des mères allaitantes, et ils doivent être utilisés de façon judicieuse afin de s’assurer que l’objectif motivant leur utilisation est atteint. Des études prospectives portant sur un nombre suffisant de mères et menées suivant une méthodologie rigoureuse sont nécessaires afin de répondre à toutes les questions soulevées par leur utilisation.

En résumé

Références

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