DA 175 : Anesthésie générale et allaitement

Publié dans le n° 175 des Dossiers de l'allaitement, octobre 2021.
D'après : General anesthesia while breastfeeding. Anderson PO. Breastfeed Med 2021 ; 16(4) : 275-7.

Une mère allaitante pourra avoir besoin d’une intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale, et se demander si les produits utilisés peuvent avoir un impact sur son bébé. À noter que des informations plus détaillées sur l’anesthésie chirurgicale et sur l’anesthésie obstétricale sont présentées dans le protocole n°15 de l’Academy of Breastfeeding Medicine. Les opiacés sont les produits les plus susceptibles de poser un problème.

Impact d’une anesthésie générale sur la lactation

Une anesthésie générale peut abaisser la production lactée en raison des pertes volumiques maternelles péri-opératoires, des restrictions des apports liquidiens suite à la chirurgie, ainsi que de l’impact négatif du stress maternel (Bond). Cette baisse a été constatée dans une petite étude chez des mères qui avaient reçu du midazolam, du propofol et du fentanyl (Nitsun). Elles ont obtenu beaucoup moins de lait 5 heures après la chirurgie que ce qui était attendu, ainsi que, dans une moindre mesure, pendant les 24 heures ayant suivi la chirurgie.

Une étude randomisée a comparé l’impact d’une césarienne programmée sous anesthésie générale, spinale ou péridurale versus un accouchement par voie basse sans anesthésie (21 femmes dans chacun des 4 groupes) sur les taux sériques de prolactine et d’ocytocine, ainsi que sur le délai entre la naissance et le démarrage de la production lactée (Kutlucan). L’anesthésie générale a été induite par propofol et rocuronium, suivie par l’administration de sévofluorane et de rocuronium, puis de fentanyl après l’accouchement. Les femmes du groupe anesthésie générale avaient un taux plus élevé de prolactine après l’accouchement, et une durée plus longue avant le démarrage de la production lactée (25 heures) que celles du groupe césarienne sous anesthésie spinale (10,8 heures), péridurale (11,8 heures) ou celles ayant accouché par voie basse (10,9 heures). Dans cette étude, le taux sérique d’ocytocine était le plus élevé dans le groupe ayant accouché par voie basse. Les opiacés peuvent augmenter le taux sérique de prolactine, ce qui peut expliquer le taux plus élevé de prolactine dans le groupe ayant accouché sous anesthésie générale ou spinale (Frecska ; Naito ; Tolis). À noter que l’administration intrapartum d’ocytocine peut abaisser le niveau maternel d’excrétion d’ocytocine en post-partum (Dozier ; Jonas).

Une étude randomisée a suivi des femmes ayant accouché par césarienne sous péridurale (avec bupivacaïne) ou anesthésie générale (thiopental, succinylcholine, isofluorane et protoxyde d’azote). Le délai entre l’accouchement et la première mise au sein était deux fois plus court (107 versus 228 minutes) après la péridurale qu’après l’anesthésie générale, cette différence étant probablement en rapport avec l’impact des anesthésiques sur le nouveau-né, constaté également sur l’Apgar (Sener). Deux études rétrospectives ont constaté que les mères qui avaient eu une analgésie obstétricale par un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène étaient plus nombreuses à allaiter à J2, J7, 1 mois et 3 mois que celles qui n’avaient pas eu cette analgésie (Jordan ; Zanardo). Une étude randomisée en double aveugle aboutissait à une conclusion similaire concernant l’utilisation de dexmédétomidine (Wang). Les femmes qui avaient reçu ce produit pendant et après leur accouchement par césarienne avaient une montée de lait plus rapide et avaient une production lactée plus abondante à J2. L’impact constaté par ces études était probablement plus en rapport avec un niveau plus bas de douleur chez la mère qu’avec un impact direct des produits utilisés sur la production lactée.

Impact de la lactation sur l’anesthésie

Selon une étude menée auprès de mères qui ont subi une tubectomie 3 à 7 jours après la naissance, le fait d’avoir allaité avant l’anesthésie générale abaissait la dose nécessaire de sévofluorane et de proprofol nécessaire pour maintenir le niveau souhaité d’anesthésie par rapport aux mères qui n’allaitaient pas ou à celles qui avaient suspendu l’allaitement (Bhaskara). Les auteurs attribuaient ce fait au taux sérique plus élevé d’ocytocine chez les mères qui venaient de mettre leur bébé au sein, en raison de l’impact anxiolytique de l’ocytocine. Mettre l’enfant au sein juste avant l’anesthésie fait maintenant partie des recommandations périopératoires concernant la femme allaitante dans certains protocoles (Reece-Stremtan ; Rieth).

Anesthésiques inhalés

Aucune étude n’a jamais été menée sur l’excrétion lactée des anesthésiques inhalés tels que le desflurane (Suprane®), l’isoflurane (Aerrane®, Forène®) ou le sévoflurane (Sevorane®). Une étude ancienne a recherché le taux d’halothane dans un échantillon de lait de début de tétée après 2 anesthésies pendant lesquelles la mère avait reçu de l’halothane. Elle retrouvait un taux allant de 630 µg/l à 2,1 mg/l, soit un taux plus élevé que celui de l’air ambiant dans la salle d’opération, mais qui pouvait être sous-estimé en raison de la technique de collecte de l’échantillon (Coté). Tous les gaz actuellement utilisés ont une demi-vie sérique très courte et une excrétion lactée significative est hautement improbable. Une étude a recherché le taux lacté de xénon chez 2 femmes à qui il avait été administré lors d’une anesthésie générale, et il était indétectable dans tous les échantillons.

Anesthésiques injectables

Le midazolam (Midaject®) est utilisé pour faciliter l’intubation. Il est faiblement excrété dans le lait maternel (l’enfant étant exposé à environ 0,06 % de la dose maternelle ajustée pour le poids) et un impact chez l’enfant allaité n’est guère attendu (Avram ; Koitabashi ; Matheson ; Nitsun). Il est métabolisé à 60-70 % en 1-hydroxymidazolam et à 5 % en 4-hydroxymidazolam, dont l’impact est similaire à celui du midazolam. Toutefois, le 1-hydroxymidazolam a une demi-vie d’environ 12 heures et il est susceptible de s’accumuler en cas d’anesthésie longue ou de problèmes rénaux. Des spécialistes recommandaient d’attendre au moins 4 heures avant de mettre le bébé au sein après administration d’une dose unique de midazolam, mais c’est probablement inutile sauf si le bébé est un nouveau-né ou un prématuré, auquel cas une suspension de l’allaitement de 6-8 heures pourrait être prudente.

Le diazépam (Valium®) est une benzodiazépine à longue demi-vie, et c’est également le cas de son métabolite. Une accumulation dans le lait maternel est donc possible en cas de prises répétées. Des cas de sédation ont été rapportés chez des enfants allaités par une mère prenant du diazépam (Wesson) et une étude a constaté que des mères ont décidé de sevrer leur bébé car leur traitement rendait le bébé somnolent (Chaves). Aucun cas de sédation chez le bébé allaité n’a toutefois été constaté après administration d’une dose unique de diazépam chez la mère, mais il est préférable d’utiliser un autre produit si les doses doivent être répétées et que l’enfant est un petit nourrisson.

Le propofol (Diprivan®) est administré en perfusion continue. Son excrétion lactée est très faible, et ce produit a une faible biodisponibilité orale (Dailland ; Nitsun). La majorité des experts recommandent la reprise de l’allaitement dès que la mère est suffisamment réveillée pour ce faire. Tirer et jeter le lait est inutile. Des cas de coloration bleue, bleue-verte ou verte du lait maternel ont été rapportés chez des mères qui ont reçu du propofol (Bulut ; Rai-none).

Des données provenant du suivi de 14 femmes ayant reçu de la dexmédétomidine (Dexdor®) ont constaté qu’elle était très faiblement excrétée dans le lait maternel dans les 6 heures suivant la fin de son administration à la mère, et elle n’était plus détectable dans le lait maternel après 24 heures (Nakanishi ; Yoshimura). Les données sont succinctes, mais aucun impact négatif chez l’enfant allaité n’est attendu.

Il existe très peu de données sur l’excrétion lactée de l’étomidate (Hypnomidate®). Des données collectées auprès de 20 femmes ont constaté que cette excrétion lactée était très faible, et qu’elle baissait rapidement dès la fin de la perfusion (Esener). Aucune suspension de l’allaitement n’est nécessaire après son administration. Il n’existe aucune donnée sur l’excrétion lactée de la kétamine. Les spécialistes recommandent l’administration d’une dose aussi faible que possible et de suivre régulièrement la mère et son bébé.

Les barbituriques sont parfois utilisés pour l’induction. Une étude menée auprès de 9 femmes qui allaitaient un bébé d’au moins 1 mois ont reçu 120 à 150 mg de méthohexital en IV dans le cadre d’une anesthésie générale (Borgatta). Les auteurs estimaient que le bébé recevait au maximum 0,04 mg de méthohexital pour 100 ml de lait maternel 1 heure après l’administration du produit à la mère, soit 0,1 à 0,8 % de la dose maternelle ajustée pour le poids. L’excrétion lactée du thiopental est tout aussi faible (Andersen ; Lee ; Mayo). Elle a été évaluée chez 7 mères qui en avaient reçu en IV pour une césarienne. Les nourrissons allaités ont excrété 0,0067 % de la dose maternelle dans leurs urines contre 0,008 % chez les nourrissons qui n’étaient pas allaités, ces taux suggérant un transfert essentiellement placentaire (Morgan).

Bloquants neuromusculaires et antagonistes

Les bloquants neuromusculaires sont utilisés pour la relaxation musculaire pendant l’intervention. Il n’existe aucune donnée sur l’excrétion lactée des produits dépolarisants (suxaméthonium – Celocurine®) ou non dépolarisants (atracurium – Tracrium®, cisatracurium – Nimbex®, pancuronium et vécuronium). Tous ces produits sont fortement polaires et très peu absorbés par voie orale, et une excrétion lactée significative est donc hautement improbable. L’atracurium et le cisatracurium ont une demi-vie très courte.

Les antagonistes de ces bloquants neuromusculaires sont habituellement des inhibiteurs de la cholinestérase comme la néostigmine ou la physostigmine. Une étude ancienne présentant le cas de mères traitées par néostigmine pour une myasthénie faisait état d’un taux indétectable de néostigmine dans le lait de 6 mères, même si l’un des enfants semblait avoir une crise de colique après chaque tétée (Fraser). L’administration d’une dose unique de néostigmine est peu susceptible d’avoir un impact chez l’enfant allaité. Aucune donnée sur l’excrétion lactée des autres produits de cette classe n’a été publiée. Le sugammadex (Bridion®) est un nouveau produit dont l’action est différente. Il se lie spécifiquement avec le rocuronium ou le vécuronium, ce qui diminuer leur taux plasmatique. Il n’existe aucune information sur son éventuelle excrétion lactée. Son poids moléculaire est élevé et il est fortement polaire, une excrétion lactée significative est donc hautement improbable. De plus, sa biodisponibilité orale est très faible.

En conclusion

Il existe globalement assez peu de données sur l’utilisation des anesthésiques chez les femmes allaitantes, et ces données sont souvent de qualité médiocre. On peut toutefois faire des recommandations. Une anesthésie générale peut abaisser quelque peu la production lactée en post-opératoire. Faire téter le bébé juste avant l’anesthésie abaisse les besoins en anesthésiques. La plupart des produits actuellement utilisés dans le cadre des anesthésies générales n’ont pas induit d’effets secondaires chez les nourrissons allaités. Toutefois, l’utilisation d’opiacés ainsi que celle de benzodiazépines en cas d’administration prolongée peut induire une sédation chez l’enfant allaité.
Les mères qui allaitent un bébé né à terme et en bonne santé peuvent reprendre l’allaitement dès qu’elles sont suffisamment réveillées pour ce faire. Attendre quelques heures de plus pourra être prudent si le bébé est prématuré ou malade. Tirer le lait n’est pas nécessaire avant de reprendre l’allaitement, sauf en cas d’engorgement pour soulager la mère.

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