Allaiter le bébé prématuré, troisième partie

Troisième partie : Qu’en est-il des “fortifiants” ?

Je commencerai en disant que, lorsque j'ai terminé ma formation de pédiatre à l'Hospital for Sick Children de Toronto en 1981, j'étais plus ou moins convaincu de la façon dont nous faisions les choses concernant l'allaitement des bébés en néonatologie. Il était évident que nous mettions des obstacles sur le chemin des mères et des bébés, rendant inévitable l'échec de l'allaitement pour la plupart d’entre eux. Les maladies dont souffraient ces bébés, telles que le syndrome de détresse respiratoire du prématuré (SDR), nécessitent habituellement – en raison de l'immaturité de leurs poumons – l'aide d'un respirateur. Une autre maladie courante, l'entérocolite ulcéronécrosante (ECN), qui peut entraîner une perforation de l'intestin du bébé, rend l'allaitement difficile, voire impossible, pour la plupart des mères et leurs bébés. Pendant que les bébés étaient ventilés mécaniquement, on supposait qu'ils ne pouvaient pas être allaités au sein ni même être tenus en contact peau à peau. L'entérocolite ulcéronécrosante, si elle survient, nécessite toujours la suspension de l'alimentation orale, mais nous savons maintenant que l'allaitement et même le lait maternel diminuent le risque de survenue de cette maladie.

De plus, les restrictions imposées aux mères quant à la possibilité d’être près de leurs bébés étaient un facteur important dans les difficultés qu'elles rencontraient. Les mères n'avaient pas le droit de voir leurs bébés pendant les visites du médecin, ni si un bébé dans la même pièce subissait une intervention, ni pendant les changements d’équipe. Et l'on trouvait beaucoup d'autres bonnes raisons pour éloigner les mères.

Et donc, je pensais, eh bien, c’est malheureux, mais il n’y a rien à y faire. À l’époque, on pensait que sauver la vie des bébés les empêchait d’être en peau à peau et de téter, comme si les deux s’excluaient mutuellement. Et bien sûr, sauver la vie du bébé était prioritaire. Il s’est avéré que de très bons travaux réalisés en Colombie et en Scandinavie ont montré que nous pouvions tout faire pour sauver la vie du bébé tout en encourageant les mères à établir un contact peau à peau et à pratiquer les soins kangourous, et ainsi les aider tous deux à réussir l’allaitement.

L'idée, à l'époque, était de considérer l'allaitement maternel comme un "extra", un bonus que la mère et le bébé peuvent avoir quand et si le bébé est en bonne santé et assez gros, mais pas avant. Et malgré les nombreuses études démontrant sans aucun doute possible les bienfaits des soins kangourou sur le bien-être général du bébé prématuré (et du bébé né à terme) – y compris un meilleur succès de l'allaitement maternel –, de nombreux services de néonatologie ne se sont pas engagés dans cette voie. "Ce que nous avons toujours fait fonctionne bien" semble être l'état d'esprit, et "Ne m'embrouillez pas l'esprit avec des faits".

Voir mes deux premiers articles sur l’allaitement du bébé prématuré (première partie et deuxième partie) qui traitent de certains progrès dans les soins et l’allaitement des bébés prématurés survenus au cours des 35 dernières années et plus.

Mon expérience en Afrique

Après ma formation, mon premier "vrai" travail a été d'exercer comme pédiatre dans le "Black Homeland" du Transkei, un pays artificiel créé dans le cadre de la politique d'apartheid de la République sud-africaine. Tous les Sud-Africains noirs qui n'étaient pas nécessaires à l'économie du pays (en occupant des emplois pas très différents de l'esclavage) étaient relégués dans plusieurs régions dispersées, généralement très pauvres, où la terre était infertile, les précipitations rares et où il n’y avait aucune source de richesse, pas même les richesses minérales pour lesquelles l'Afrique du Sud est connue.

J'étais l'unique pédiatre du "pays", où le taux de mortalité infantile (décès avant l'âge d'un an) avait été calculé par un épidémiologiste peu de temps après mon arrivée : les résultats de son étude montraient que sur 1000 bébés nés dans le Transkei, près de 250 mouraient avant l'âge d'un an.

Bien sûr, une partie de mes responsabilités consistait à gérer l'unité de "soins intensifs". Celle-ci était très mal équipée, comparée à celles que j’avais connues à Toronto, et nous avions souvent 3 ou 4 bébés prématurés dans la même couveuse (ils semblaient se tenir mieux au chaud, couchés ainsi côte à côte dans la couveuse, que grâce aux couveuses elles-mêmes, qui fonctionnaient souvent mal). L'hôpital ne disposait d'aucun respirateur pour bébé. Les mères restaient avec leurs bébés beaucoup plus que ce à quoi j'étais habitué à Toronto, mais la plupart avaient d'autres enfants à la maison, ce qui rendait difficile pour elles de rester toute la journée. Quand elles le pouvaient, elles dormaient par terre dans une pièce voisine et venaient allaiter leur bébé chaque fois que celui-ci se montrait prêt à téter.

Bien que les préparations pour nourrissons et les biberons ne soient pas autorisés à l'hôpital, je m'attendais à ce que les laits pour prématurés soient disponibles, comme des "médicaments" pour ainsi dire. Mais à ma grande surprise, ce n'était pas le cas : "Pas de lait artificiel signifiait pas de lait artificiel".
Au cours de ma formation, on m'avait enseigné que les bébés prématurés devaient grossir au même rythme qu'ils l'auraient fait s'ils étaient restés dans l'utérus. Alors, que pouvais-je faire ? Je "savais" que le lait maternel seul ne pouvait pas faire grandir les bébés au rythme souhaité. Comment je le savais ? On me l'avait enseigné et je le croyais, tout comme de nombreux médecins croient le message tacite appris au cours de leur formation selon lequel l'allaitement ne peut pas faire grandir les bébés nés à terme au rythme voulu. Oui, de tels médecins ne sont pas rares...

Il convient de mentionner d’emblée que l’un des problèmes de se baser sur le "taux de croissance intra-utérin" pour la croissance de ces bébés, c'est qu’un gain de poids global ne signifie pas nécessairement qu’ils reçoivent réellement les nutriments dont ils ont besoin. Le gain de poids est un reflet très grossier de ce qu'est une alimentation adéquate. Ainsi, par exemple, un gain de poids important chez un bébé prématuré en développement peut signifier qu'une grande partie de ce poids est en fait de la graisse, et pas nécessairement une croissance des poumons ou du cerveau. L’idée selon laquelle les bébés prématurés, une fois sortis de l'utérus, devraient se développer comme s'ils étaient encore dans l'utérus ne repose sur aucune donnée scientifique, mais vraiment sur "ça semble une bonne idée". Mais les études montrent qu’encourager toujours plus la prise de poids conduit souvent à des problèmes à long terme tels que le surpoids, une pression artérielle plus élevée, un taux de cholestérol plus élevé et une résistance à l’insuline chez les adolescents anciens prématés.

Par ailleurs, en 1981, à l'Hospital for Sick Children de Toronto, personne ne savait si les bébés devaient être nourris par voie entérale (par le tractus intestinal) pendant les 7 à 10 premiers jours. L'opinion changeait parfois d'un mois sur l'autre, selon le néonatologiste en harge ce mois-là. Le "jeûne" des bébés pendant 7 à 10 jours est une des raisons de l’introduction enthousiaste des fortifiants, afin de leur faire rattraper ce qu’ils n’ont pas eu pendant cette période. On pense maintenant que l'alimentation entérale précoce est une bonne chose.

Comment pouvais-je amener les bébés prématurés à prendre du poids à la “vitesse de croissance intra-utérine” ?

Je ne pouvais pas utiliser de préparation pour nourrissons ; je ne pouvais pas utiliser une technique alors relativement nouvelle appelée "nutrition parentérale totale", qui était un moyen d'apporter des nutriments au bébé par perfusion intraveineuse de nutriments. C'était hors de question question budget, dans un système de santé privé de fonds pour les soins adaptés à tous, sans parler des bébés prématurés.  Et nous n'avions pas l'expertise nécessaire pour inventer des solutions et suivre les résultats.

J'ai donc décidé qu'au lieu d'utiliser les quantités standards de lait données aux bébés des pays riches, je leur donnerais davantage de lait maternel.

On dit généralement que les bébés prématurés ne peuvent absorber que 180 à 200 ml/kg/jour de liquide en 24 heures (par voie entérale + par voie intraveineuse). Dans certains services de néonatologie, la "règle" est encore plus stricte. Si le bébé est perfusé, cela peut signifier qu’il absorbe peu de chose par voie orale. En néonatologie, cela peut se justifier, car les bébés sont malades, souvent sous respirateur, et certains d’entre eux pourraient souffrir d'insuffisance cardiaque s’ils recevaient de grands volumes de liquides. Et si le bébé souffre d'insuffisance cardiaque alors qu'il est sous ventilateur, il peut devenir difficile de le sevrer du ventilateur. Mais le bébé prématuré qui va bien peut prendre plus de liquide, surtout s’il est administré en goutte à goutte dans l’estomac du bébé par une sonde gastrique.

Nous avons commencé avec précaution, en augmentant lentement la quantité de lait que le bébé recevait. Nous avons fini par donner 300 ml/kg/jour sans problème, excepté occasionnellement la présence de selles liquides. Mais que signifient des selles aqueuses chez le bébé nourri exclusivement au sein (ou nourri au lait maternel) ? Cela peut être normal avec de grandes quantités de lait maternel, et on le voit aussi chez les bébés nés à terme et en bonne santé.

Dans tous les cas, les bébés se portaient bien, nous n’avions aucune preuve d’ostéopénie (faible taux de calcium dans les os). D'accord, c'étaient des bébés qui n'étaient pas très malades, pas comme beaucoup de bébés que nous voyons fréquemment en néonatologie. Ils étaient généralement plus gros (les bébés nés à 24 semaines de gestation survivaient rarement, voire jamais). Mais le fait est que nous avons pu les faire grossir à un rythme similaire à celui qu’ils auraient eu s’ils étaient restés dans l’utérus. Et nous l'avons fait uniquement avec du lait maternel.

Selon le peu d’examens de laboratoire que nous pouvions faire, les bébés allaient bien et ne montraient aucun signe biochimique d'ostéopénie, sauf exceptionnellement, mais nous pouvions alors ajouter au lait du calcium et du phosphore, et non un fortifiant.

Quelle est la leçon à retenir pour les services de néonatologie des pays riches ?

Je pense que nous pouvons dire que :

1. Les problèmes d'allaitement au sein des services de néonatologie sont largement causés par les protocoles actuels et par le fait que l'allaitement, dans de nombreux hôpitaux, ne constitue pas une priorité et est souvent même considéré comme impossible. Des mesures vitales ne sont pas prises pour garantir aux bébés prématurés de pouvoir téter et être allaités. Voici le courriel que j'ai reçu d'une mère : "Un jour, mon bébé était en peau à peau avec moi, elle a pris le sein et a commencé à téter. Une infirmière l’a remarqué et a dit que je ne devais pas la laisser faire, car elle n'est pas encore assez forte. Depuis, chaque fois que j'allais avoir une heure de peau à peau avec mon bébé, je la laissais téter en secret et m'assurais que l'infirmière ne nous voit pas."

Voici une liste de protocoles en néonatologie qui rendent l'allaitement des bébés prématurés difficile et favorisent le "besoin" de fortifiants :

• Aucun contact peau à peau de la mère et du bébé ou peau à peau limité à environ une heure par jour. Les soins kangourous durent une bonne partie de la journée et pas seulement quelques heures.
• L'idée que les bébés doivent d'abord apprendre à boire au biberon avant d’être autorisés à téter.
• L’utilisation systématique de tétines supposées "apprendre aux bébés à téter".
• L'utilisation systématique de bouts de sein jugés nécessaires et utiles pour les bébés prématurés, et l'idée bizarre qu'un bébé reçoit plus de lait par un bout de sein qu'il n'en reçoit directement au sein.

Tous ces protocoles, combinés à l'idée qu'une prise de poids plus rapide est préférable, encouragent l'utilisation de fortifiants dans les services de néonatologie. Et les parents sont d'accord, car de la prise de poids du bébé dépend la possibilité de le ramener à la maison.

Un problème se pose lorsque les "fortifiants" sont appelés "fortifiants du lait humain". Cela donne l'impression à de nombreux parents que les bébés ne reçoivent pas de lait artificiel, mais c'est pourtant bien ce que sont les fortifiants – du lait artificiel. Les mères de prématurés qui se présentent à notre consultation pour obtenir de l'aide pour l'allaitement disent généralement que leur bébé n'a reçu que du lait maternel lorsqu'il était en néonatologie, probablement parce que les "fortifiants" sont appelés "fortifiants du lait humain".

2. Les "fortifiants", comme toutes les autres PPN, sont souvent surutilisés, utilisés inutilement et trop longtemps, sans qu'il soit prouvé qu'ils sont nécessaires. Les "fortifiants" ne sont pas toujours nécessaires aux bébés prématurés. Ils sont présumés nécessaires car les PPN sont la méthode "scientifique" acceptée pour nourrir les bébés et que le lait humain et l'allaitement sont considérés comme peu fiables. Cette idée incite également les professionnels de santé à ne pas donner la priorité à l'allaitement et à ne pas rechercher les moyens permettant d'allaiter exclusivement ces bébés ou de ne leur donner que du lait maternel.

3. Dans certains services de néonatologie, les bébés nés à 34 semaines de grossesse et même plus âgés, pesant 1 500 grammes ou plus à la naissance, reçoivent régulièrement du lait maternel "enrichi".  C’est généralement complètement inutile, surtout si la mère pratique les soins kangourous (peau à peau une grande partie de la journée), si on lui a appris à mettre son bébé au sein pour qu’il ait une bonne prise du sein et reçoive plus de lait tout en évitant les douleurs de mamelons. On devrait également enseigner aux mères la compression du sein pour que leur bébé absorbe plus de lait. Ce sont les pesées avant et après la tétée réalisées sans enseigner aux mères les importantes techniques précitées – et le fait de penser que ces pesées sont une donnée utile – qui aboutissent souvent au "besoin" d’utiliser des fortifiants. Une autre raison est l'idée, fortement ancrée dans les services de néonatologie, que les bébés doivent être nourris toutes les trois heures et qu’il faut calculer au millilitre près la quantité qu'ils doivent recevoir à chaque repas.

4. Dans certains services de néonatologie, on dit aux mères qu'elles doivent "fortifier" leur lait maternel jusqu'à l'âge de 10 mois. C'est de la folie. Une telle approche en dit long sur le manque de confiance des néonatologistes et des pédiatres en général dans le lait humain et l’allaitement.

5. L'"enrichissement" du lait maternel signifie qu'une quantité importante du lait maternel qui est donné au bébé ne provient pas directement du sein. Cela implique habituellement une alimentation par sonde nasogastrique et/ou des biberons. Il en résulte que, dans les pays riches, la plupart des mères rentrent chez elles avec leurs bébés sans les allaiter, bien que ces bébés puissent recevoir une certaine quantité de lait maternel.

Voici quelques-unes des raisons pour lesquelles il est difficile d'allaiter en néonatologie : Les bébés sont nourris selon un horaire régulier et avec les quantités de lait prescrites. Les mères sont autorisées à entrer et à nourrir le bébé, qui n’était pas en peau à peau avec elles, qui a peut-être déjà été suralimenté et vient souvent d'être nourri juste avant son arrivée. Le bébé est alors profondément endormi et difficile à réveiller. On dit alors à la mère qu'elle dérange le bébé qui a besoin de dormir pour grandir et qu'elle devrait le remettre dans la couveuse.

6. De très petits bébés prématurés peuvent avoir besoin de calories supplémentaires ou de calcium et de phosphore au cours des premiers jours ou des premières semaines, mais cela ne signifie pas qu'ils ont besoin de fortifiants à base de lait de vache et qu'ils ne devraient pas être allaités dès qu'ils peuvent commencer à téter. Les fortifiants à base de lait maternel sont disponibles depuis de nombreuses années. C'est vrai qu'ils sont plus chers, mais si l'"enrichissement" n'était pas pratique courante et n’était utilisé que lorsqu’il est nécessaire, le coût des "fortifiants" pour l’hôpital diminuerait.

7. En fait, les "fortifiants" fabriqués à partir de lait humain – soit du lait de donneuses, soit du lait de la mère – pourraient être fabriqués dans n’importe quel hôpital. Pour plus de calories, la graisse contenue dans le lait pourrait être écrémée et ajoutée au lait de la mère pour être ensuite transmise au bébé. En fonction des concentrations sanguines de phosphatase alcaline dans le sang (ce qui suggère que les os du bébé peuvent ou non être en train de s’amincir), du calcium et du phosphore peuvent facilement être ajoutés au lait maternel. Il serait important de ne pas utiliser de biberon lorsque le bébé reçoit des fortifiants, car il existe une méthode plus efficace lorsqu’une supplémentation est vraiment nécessaire : utiliser un Dispositif d’Aide à la Lactation au sein.

Bébé recevant un complément à l’aide d’un DAL.

Traduction de Breastfeeding the Premature : Part 3
Dr Jack Newman, MD, FRCPC © 2017, 2018
Version française, octobre 2019, par Vanessa Lasne, animatrice LLL France