Allergies et allaitement : quelques études

Détection de la bêta-lactoglobuline bovine dans le lait maternel 7 jours après consommation de lait de vache

D'après : Detection of b-lactoglobulin in human breast-milk 7 days after cow milk ingestion. Matangkasombut P et al. Paediatr Int Child Health 2017 ; 37(3) : 199-203.

La bêta-lactoglobuline est un allergène majeur du lait de vache. Des études ont constaté qu’elle pouvait passer dans le lait humain si la mère consomme du lait de vache, et qu’elle peut induire une aggravation des symptômes si son enfant est allergique aux protéines du lait de vache. Toutefois, on ignore pendant combien de temps la bêta-lactoglobuline persiste dans le lait humain après consommation maternelle de lait de vache. Le but de cette étude thaïlandaise était de rechercher la cinétique de la bêta-lactoglobuline dans le lait humain après ingestion maternelle d’une dose unique de lait de vache.

19 mères allaitantes qui allaitaient un enfant âgé de 0 à 12 mois, incluant 4 mères dont l’enfant souffrait d’une allergie aux protéines du lait de vache, ont reçu la consigne de ne pas consommer de lait de vache pendant 7 jours, puis d’en consommer une dose unique de 240 ml, et de cesser à nouveau d’en consommer pendant les 7 jours suivants. La bêta-lactoglobuline a été recherchée par ELISA dans le lait fourni par les 15 mères dont l’enfant ne souffrait pas d’allergie aux protéines du lait de vache avant la consommation de la dose unique de lait de vache, puis 3, 6 et 24 heures après, et 3 et 7 jours plus tard. Les 4 mères dont l’enfant souffrait d’allergie aux protéines du lait de vache sont venues dans le service des auteurs afin de participer à un test de tolérance du lait maternel pour lequel elles ont consommé 240 ml de lait de vache. Lorsque leur enfant a souhaité prendre le sein (3 à 12 heures après la consommation maternelle du lait de vache), un échantillon de lait maternel a été collecté juste avant cette tétée pour dosage de la bêta-lactoglobuline.

Après absorption du lait de vache par les 15 mères du groupe principal, le taux lacté de bêta-lactoglobuline a augmenté significativement pour passer d’en moyenne 0,58 µg/l à un pic de 1,23 µg/l. 3 et 7 jours après la consommation maternelle, ce taux était en moyenne de 1,15 et 1,08 µg/l, soit un taux significativement plus élevé que le taux de base. La bêta-lactoglobuline était détectée dans tous les échantillons de lait collecté chez les 4 mères dont l’enfant souffrait d’allergie aux protéines du lait de vache, à un taux similaire à celui constaté chez les 15 autres mères. 3 de leurs enfants ont développé des manifestations cliniques d’allergie telles qu’un rash maculopapulaire et une hypersécrétion bronchique après consommation du lait maternel contenant de la bêta-lactoglobuline.

Cette étude permet de constater que la bêta-lactoglobuline du lait de vache était toujours présente dans le lait maternel lorsque la mère avait consommé à une seule reprise du lait de vache, et qu’un bébé allaité allergique aux protéines du lait de vache pouvait y réagir. En cas d’ingestion de lait de vache, les mères allaitantes dont le bébé est allergique au protéines du lait de vache doivent savoir que ces protéines peuvent persister pendant plus de 7 jours dans leur lait.

Introduction des aliments potentiellement allergisants chez les enfants allaités

Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. Perkin MR et al. NEJM 2016.

L’OMS recommande l’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois, l’enfant commençant ensuite à recevoir d’autres aliments parallèlement à la poursuite de l’allaitement. Cependant, très peu d’enfants sont exclusivement allaités jusqu’à 6 mois, et nombre d’entre eux commencent à recevoir des solides avant cet âge. Par ailleurs, de nombreux parents s’entendent recommander de retarder jusqu’à un âge variable l’introduction d’aliments potentiellement allergisants (œufs, fruits à coque, produits laitiers, poisson…) pour limiter le risque d’allergies.
Des études observationnelles récentes ont amené à penser que cette introduction retardée pouvait au contraîre favoriser la survenue d’allergies. Le but de cette étude anglaise était de mieux déterminer l’impact de l’âge au moment de l’introduction de divers aliments chez des enfants auparavant exclusivement allaités.
Cette étude randomisée a été menée auprès d’enfants nés entre 2009 et 2012. Des enfants exclusivement allaités et âgés d’environ 3 mois ont été randomisés en un groupe témoin (poursuite de l’allaitement exclusif recommandée jusqu’à environ 6 mois, les parents pouvant ensuite introduire tous les aliments) et un groupe intervention, avec introduction précoce des aliments, les enfants commençant dès 3 mois à recevoir des solides : du yaourt à base de lait de vache, puis, dans un ordre déterminé au hasard, des arachides, des œufs durs, du sésame et du poisson, le blé étant introduit en dernier lieu.
Des prick tests ont été effectués au démarrage de l’étude chez les enfants du groupe témoin. Lorsque le test était négatif, les parents devaient suivre les recommandations pour leur groupe. En cas de test positif, un test de tolérance orale était effectué. S’il était négatif, on revenait aux consignes de départ ; s’il était positif, on recommandait aux parents de
supprimer l’aliment en cause et de poursuivre l’introduction des autres aliments. Dans les deux groupes, la poursuite de l’allaitement était recommandée jusqu’à au moins 5 mois.
Toutes les familles ont répondu à un premier questionnaire à leur entrée dans l’étude, puis tous les mois jusqu’à 12 mois, et tous les trimestres jusqu’à 3 ans. Les parents du
groupe intervention devaient par ailleurs tenir un journal concernant la quantité consommée pour les 6 aliments testés. Toutes les réactions allergiques potentielles ont été notées.
L’âge moyen des enfants au moment de leur inclusion était de 3,4 mois. Les deux groupes présentaient des caractéristiques similaires, mis à part un taux plus élevé de naissance par césarienne dans le groupe intervention.
Au total, 94 % des familles ont été suivies jusqu’à 3 ans. Les données concernaient 595 enfants dans le groupe témoin, et 567 dans le groupe intervention. Une allergie alimentaire a été constatée chez 74 enfants (39 dans le groupe témoin, et 31 dans le groupe intervention). La survenue d’une allergie était significativement plus fréquente lorsque l’enfant présentait un eczéma à son entrée dans l’étude, chez les enfants d’origine non européenne, et qui avaient des frères/sœurs. À l’analyse en intention de traiter, elle était légèrement moins fréquente dans le groupe intervention, la différence n’étant pas statistiquement significative. De même, la prévalence des allergies à plusieurs aliments était légèrement plus basse mais de façon non significative dans le groupe intervention. Les constatations étaient similaires pour tous les aliments testés. L’analyse per-protocole relevait une prévalence significativement plus basse d’allergies alimentaires dans le groupe intervention (2,4 % contre 7,3 % dans le groupe témoin), essentiellement en rapport avec une prévalence plus basse d’allergie à l’arachide (0 % contre 2,5 %) et à l’œuf (1,4 % contre 5,5 %), et non significative pour les autres aliments testés. L’impact protecteur de l’introduction précoce était le plus net lorsque l’enfant recevait au moins 2 g/semaine de protéines d’arachide et de blanc d’œuf par rapport aux enfants qui en recevaient des quantités plus basses.
80,5 % des familles du groupe témoin ont respecté l’intégralité du protocole d’étude, ainsi que 31,9 % des familles du groupe intervention. Les facteurs corrélés au non-suivi du protocole dans le groupe intervention étaient l’origine non européenne, la perception de problèmes chez le bébé en rapport avec l’aliment introduit, la baisse de la qualité de vie maternelle, et l’existence d’un eczéma chez le bébé au démarrage de l’étude. Le niveau de respect du protocole était fonction de l’aliment introduit : 43,1 % pour les œufs, 50,7 % pour le sésame, 60 % pour le poisson, 61,9 % pour les arachides, et 84,2 % pour le lait de vache. 3 enfants ont présenté une pathologie grave pendant le suivi, sans aucun rapport avec l’étude (problème cardiaque, convulsions fébriles prolongées, et brûlure sévère). Aucune réaction allergique sévère n’est survenue. La fréquence des consultations médicales était la même dans les deux groupes, ainsi que la durée totale d’allaitement.
La principale constatation de cette étude est l’absence d’impact significatif de l’introduction précoce d’aliments potentiellement allergisants sur le risque de survenue d’une allergie alimentaire suite à l’analyse en intention de traiter, un impact étant toutefois constaté à l’analyse per protocole (prévalence plus basse d’allergie aux arachides et à l’œuf dans le groupe intervention, et prévalence plus basse de prick tests positifs aux six aliments étudiés). L’efficacité de l’introduction précoce était en rapport avec la quantité consommée pour ces aliments, et avec leur fréquence de consommation. L’introduction précoce des aliments n’a pas induit de problème particulier, et la prévalence des allergies n’était pas plus élevée chez les enfants du groupe intervention pour qui le protocole n’a pas été respecté. Le pourcentage très important d’enfants pour qui le protocole n’a pas été correctement suivi dans le groupe intervention (beaucoup plus élevé que dans le groupe témoin) constitue un biais. Un autre biais était la recherche d’une allergie par prick tests uniquement chez les enfants du groupe intervention, ce qui était susceptible d’abaisser artificiellement la prévalence des allergies dans ce groupe.
Globalement, cette étude montre l’absence d’efficacité en pratique courante d’une introduction précoce des aliments potentiellement allergisants pour la prévention des allergies alimentaires. L’introduction précoce de multiples aliments potentiellement allergisants chez des enfants allaités pourrait être efficace, selon des modalités (quantités, fréquence) qui doivent être évaluées.

Proctocolite induite par l’alimentation

Food-induced eosinophilic proctocolitis. AM Lake. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ; 30 : S58-60.

La proctocolite à éosinophiles induite par l’alimentation apparaît dans les deux premiers mois de vie, et se traduit par l’émission de sang dans les selles. L’enfant peut aussi sembler souffrir pendant la défécation, et certains peuvent aussi présenter un eczéma, mais très souvent l’émission de sang dans les selles est le seul symptôme. Ces enfants ne présentent pas de vomissements, de stagnation staturo-pondérale, d’anémie, ou de diarrhée sévère. Et au contraire des autres pathologies inflammatoires du tube digestif, la plupart des enfants qui présentent ce problème sont exclusivement allaités.
L’examen proctologique par endoscopie révèle un érythème local, des érosions et/ou une hyperplasie nodulaire des structures lymphoïdes rectosigmoïdes. La biopsie du rectum et du sigmoïde montre une infiltration caractéristique de la muqueuse et de la lamina propria par des éosinophiles.
L’élimination de la protéine allergisante de l’alimentation de l’enfant, soit par éviction de l’aliment en cause dans l’alimentation maternelle, soit par le don à l’enfant d’un hydrolysat, induira la disparition des troubles en 72 à 96 heures. À l’âge de 12 mois, la plupart des enfants tolèrent tous les aliments. Le pronostic à long terme est excellent.

Allaitement et allergie infantile

Breastfeeding of allergic infants. E Isolauri, A Tahvanainen, T Peltola and T Arvola. J Pediatr 1999 ; 134 : 27-32.

Des enfants peuvent présenter une symptomatologie allergique alors qu’ils sont exclusivement allaités. Le but des auteurs était d’évaluer l’évolution de l’allergie en fonction de diverses conduites thérapeutiques (régime d’éviction chez la mère, arrêt de l’allaitement).
Cette étude finlandaise portait sur 100 enfants souffrant d’eczéma atopique depuis environ l’âge de 2 mois, à une période pendant laquelle ils étaient exclusivement allaités. Ces enfants étaient nés dans un service où le lait industriel n’est pas utilisé ; si des compléments étaient éventuellement nécessaires, on utilisait du lait humain provenant de donneuses. 55 % des enfants avaient reçu de tels compléments. 63 % des enfants n’avaient jamais reçu de lait industriel, 37 % en avaient reçu à une occasion. La durée moyenne de l’allaitement exclusif avait été de 4 mois (entre 0,5 et 7 mois). Les enfants sont entrés dans l’étude lorsqu’ils avaient en moyenne 5 mois (entre 2 et 10 mois). Au moment de leur entrée dans l’étude, les 2/3 des enfants consommaient des aliments solides.
Des modifications de l’alimentation maternelle ont été tentées. Les consignes données ont été peu suivies ; certaines mères ne supprimaient qu’un seul des allergènes auxquels réagissait leur enfant (citron par exemple), d’autres en supprimaient plusieurs mais pas tous. Dans certains cas, l’éviction alimentaire s’est avérée efficace, avec une nette amélioration de l’eczéma de l’enfant. Dans d’autres cas, l’arrêt de l’allaitement et son remplacement par le don d’un lait hypoallergénique à base de soja se sont avérés plus efficaces ; cela a surtout été observé chez les enfants souffrant de stagnation staturo-pondérale, dont la croissance est redevenue normale.
Les auteurs concluent que l’allaitement doit être recommandé comme prévention primaire des pathologies allergiques. En cas de manifestations allergiques chez l’enfant allaité, un régime d’éviction sera étudié avec la mère. Dans certains cas, en particulier lorsque l’enfant souffre d’allergies multiples et de stagnation staturo-pondérale, l’arrêt de l’allaitement et le don d’un lait hypoallergénique pourront être conseillés à la mère.
Dans le même numéro de la revue paraît un éditorial de S Goldman (134 : 5-7) sur les corrélations entre l’allaitement et les troubles atopiques (Association of atopic diseases with breastfeeding : food allergens, fatty acids, and evolution). L’auteur y réaffirme l’importance de l’allaitement, et souligne que l’arrêt de l’allaitement ne devrait être envisagée que lorsque l’on a la preuve que le lait maternel est à l’origine des troubles de l’enfant, et lorsque la mère n’a pas le soutien nécessaire pour poursuivre l’allaitement (ou ne souhaite pas le poursuivre).

Cytokines dans le lait de mères allergiques et non allergiques

Cytokines in breast milk from allergic and nonallergic mothers. MF Bottcher, MC Jenmalm, RP Garofalo, B Bjorksten. Pediatr Res 2000 ; 47(1) : 157-62.

Les études effectuées sur les relations entre allaitement et atopie donnent des résultats contradictoires, peut-être en raison des variations interpersonnelles dans la composition du lait maternel. Le but de cette étude était d’évaluer les taux lactés de cytokines et leurs relations avec les réactions allergiques et la production d’IgA chez des mères allergiques et non allergiques.
Les taux de cytokines ont été déterminés dans le colostrum et le lait mature (à 1 mois post-partum) chez 24 mères souffrant d’allergie et 25 mères non allergiques, à l’aide de la méthode ELISA. Le transforming growth factor-β (TGF-β) était la cytokine dont le taux était le plus élevé ; elle était détectable dans tous les échantillons de lait prélevés. Le IL-6 était retrouvé dans la plupart des échantillons de lait, ce qui n’était pas le cas des autres cytokines étudiées. Les taux de IL-6, de IL-10 et de TGF-β, qui sont tous impliqués dans la synthèse des IgA, étaient corrélés les uns avec les autres, ainsi qu’avec le taux lacté d’IgA. Les taux d’IL-4 étaient plus élevés dans le colostrum des mères allergiques que dans celui des mères non allergiques ; c’était aussi le cal de l’IL-5 et de l’IL-3.
Le TGF-β et l’IL-6 étaient les principales cytokines du lait humain. La corrélation positive constatée entre les taux lactés de ces cytokines et le taux lacté des IgA pourrait expliquer la stimulation de la production d’IgA chez le bébé allaité. Les taux très variables d’IL-4, IL-5 et IL-13 pourraient expliquer certains des résultats contradictoires obtenus par les études évaluant l’effet protecteur du lait humain vis-à-vis des allergies.

Environnement et immunité infantile

Environment and infant immunity. B Bjorksten. Proc Nutr Soc 1999 ; 58(3) : 729-32.

La grossesse est associée à une déviation des lymphocytes vers un plus grand nombre de populations T-helper 2. Pendant la première année de vie, les réponses immunitaires de l’enfant vis-à-vis des allergènes progresse vers un équilibre entre l’expression par les T-helper 1 et 2. La différence entre les enfants atopiques et les enfants non atopiques pourrait être en relation avec le moment où cet équilibrage survient.
La prévalence des allergies est en pleine explosion dans les pays d’Europe occidentale, alors qu’elle reste basse dans les pays d’Europe de l’Est. Ces pays ont un mode de vie similaire à celui qui était en vigueur dans les pays d’Europe occidentale il y a 40 ans. Actuellement, les études sur les facteurs de risque de l’asthme et d’autres allergies portent surtout sur l’exposition à la pollution, à une mauvaise aération des domiciles, ou à l’augmentation de l’exposition à certains allergènes. Mais aucun de ces facteurs ne permet d’expliquer la considérable augmentation des allergies dans nos pays par rapport à ce qui est constaté dans d’autres pays. L’impact du mode de vie doit donc être étudié de beaucoup plus près.
La mère est une composante majeure de l’environnement du petit enfant. Le lait humain contient des facteurs qui accélèrent la maturation du système immunitaire de l’enfant. Il existe cependant d’importantes différences individuelles dans la composition du lait humain. Une étude récente a découvert un déséquilibre au niveau de la flore digestive chez des enfants allergiques par rapport à des enfants non allergiques, ainsi que chez des enfants suédois par rapport à des enfants estoniens. Dans la mesure où la flore digestive joue un rôle important dans la maturation du système immunitaire, des modifications de sa composition pourraient jouer un rôle dans la survenue d’allergies.
Les recherches à venir sur les facteurs environnementaux en cause dans les allergies devraient prendre en cause un certain nombre de facteurs actuellement non étudiés. La flore intestinale est un de ces facteurs.

La présence de protéines bovines dans le lait maternel reste à démontrer

Evaluation of the presence of bovine proteins in human milk as a possible cause of allergic symptoms in breast-fed children. P Restani, A Gaiaschi, A Plebani et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2000 ; 84(3) : 353-60.

On a pu constater que le fait de supprimer de l’alimentation de la mère allaitante certains aliments peut induire une amélioration ou la disparition des troubles allergiques présentés par un enfant allaité. Des études ont aussi retrouvé des protéines alimentaires dans le lait humain. Cependant, les études sur les relations exactes entre la présence de ces protéines étrangères dans le lait maternel et la survenue de troubles allergiques chez l’enfant allaité n’ont pas donné de résultats concluants. Le but de cette étude était d’évaluer la présence de protéines bovines dans le lait humain.
Des échantillons de lait ont été recueillis et traités par électrophorèse sur gel de polyacrylamide afin de séparer les protéines d’origine bovine. Ces dernières ont été caractérisées par détection immunologique à l’aide d’anticorps monoclonaux hautement spécifiques de la β-lactoglobuline et de la caséine bovines.
Ces protéines bovines n’ont pas été retrouvées dans les échantillons testés, contrairement à ce qui a été rapporté par d’autres études. Les auteurs suggèrent que les résultats de ces autres études étaient en fait liés à la présence de réactions croisées entre les protéines bovines et certaines protéines humaines présentes dans le lait humain, lorsque la méthode de détection de ces protéines n’était pas suffisamment sélective. Ils concluent que des facteurs autres que les protéines bovines sont probablement impliquées dans la survenue d’une allergie aux protéines du lait de vache chez des enfants exclusivement allaités.

Réactivité croisée des IgE anti-protéines du lait de vache et anti-protéines humaines

IgE cross-reastivity between human and cow’s milk proteins in atopis breast-fed infants. E Bertino, A Coscia, C Martano et al. J Pediatr 2000 ; 136(3) : 421.

Les auteurs rapportent le cas de 2 enfants exclusivement allaités, âgés de 3 et 4 mois, présentant une dermatite atopique sévère. Tous les deux avaient des taux sériques élevés d’IgE spécifiques des protéines du lait de vache (lactoferrine, sérum albumine, caséine et lactalbumine), mais aussi d’IgE spécifiques des protéines humaines analogues présentes dans le lait humain. Après 4 semaines de traitement symptomatique, allié à une éviction totale des protéines du lait de vache de l’alimentation maternelle, toutes les manifestations allergiques ont disparu. La dermatite atopique a récidivé chez les 2 enfants lors de l’épreuve de réintroduction du lait de vache dans l’alimentation maternelle, pour disparaître à nouveau en 2 semaines après leur suppression dans l’alimentation maternelle. Le don direct aux enfants de protéines du lait de vache a induit une réaction très rapide : rash cutané survenant au bout de 10 mn, avec œdème laryngé chez un des enfants.
Les auteurs ont testé la réactivité des IgE sériques vis-à-vis des protéines humaines et du lait de vache correspondantes. Seule une réactivité vis-à-vis des protéines du lait de vache a été constatée avec toutes ces IgE. Les auteurs estiment en conséquence que la présence chez l’enfant d’IgE sériques spécifiques de certaines protéines du lait maternel ne constitue pas en soi une indication d’arrêt de l’allaitement chez des enfants exclusivement allaités présentant des troubles atopiques. En conclusion, la meilleure approche en pareil cas leur semble être la poursuite de l’allaitement, avec éviction des aliments responsables de l’alimentation maternelle.