AA 96 : Allaitement et tabac, alcool, drogues, etc.

Ce dossier a été publié dans Allaiter aujourd'hui n° 96, LLL France, 2013

À lire beaucoup d’écrits sur l’allaitement, on retire l’impression que si on allaite, on ne doit pas boire, pas fumer, pas faire la fête, manger bio, vivre retirée à la campagne, au bon air, loin des usines polluantes, et se reposer. Et que si l’on n’est pas capable ou qu’on n’a pas envie de mener, comme dit une mère, une « vie de sainte », ce n’est même pas la peine d’envisager d’allaiter.
Les recherches (qui mériteraient d’être plus nombreuses, car il reste encore pas mal de zones d’ombre) montrent en fait que dans l’immense majorité des cas, mieux vaut pour le bébé être allaité que ne pas l’être, si l’on met dans la balance tous les bénéfices de l’allaitement pour son développement physique et psychologique.
Informer des risques sans les dramatiser ni les minimiser, ainsi que des moyens de les éviter ou du moins de les diminuer au maximum, c’est ce que nous allons essayer de faire ici.

Tabac

Beaucoup de femmes qui n’ont pas souhaité ou pas réussi à arrêter de fumer pendant la grossesse pensent que l’allaitement leur est « interdit », car cela ferait plus de mal que de bien à leur bébé. Comme le disait une mère dans l’enquête faite par l’anthropologue Bernadette Tillard dans un quartier défavorisé de Lille : « Je fume, alors je n’allaite pas, parce que mon lait n’est pas bon. »
La recherche montre exactement l’inverse : lorsque leur mère fume, les enfants qui ne sont pas allaités sont en moins bonne santé que ceux qui le sont. C’est pourquoi APPRI-Maternité sans tabac et l’Association nationale des sages-femmes tabacologues ont réalisé en 2009, dans le Nord-Pas-de-Calais, une campagne d’information et de sensibilisation soutenue par le ministère de la Santé sur le thème « J’allaite ! que je sois fumeuse ou non-fumeuse ».

Plus de bien...

Une étude de 1996 a par exemple montré que l’effet protecteur de l’allaitement vis-à-vis des infections respiratoires est particulièrement net chez les enfants vivant dans un environnement tabagique. Dans une autre étude portant sur 1 218 enfants de mères fumeuses, le non-allaitement multipliait le risque de maladies respiratoires par sept !
En ce qui concerne les coliques, dans une étude portant sur plus de 3 000 bébés néerlandais âgés de 1 à 6 mois, les bébés de mères fumeuses avaient deux fois plus de risques de souffrir de coliques que ceux des mères non-fumeuses. Mais si la mère fumeuse allaitait son bébé, l’augmentation du risque était moindre.
On peut donc dire que les bienfaits de l’allaitement, surtout s’il dure plus de six mois, atténuent les méfaits du tabagisme passif pour le bébé (problèmes respiratoires et digestifs, coliques, risque plus élevé de mort subite, agitation, moins bonne croissance...).

... que de mal

Il ne faut pas pour autant minimiser les inconvénients du tabagisme quand on allaite.
Du côté de la mère, la nicotine semble diminuer la sécrétion de prolactine, et donc induire une sécrétion lactée moins abondante, avec un taux de lipides plus bas. Elle provoque également des décharges d’adrénaline, qui pourraient interférer avec le réflexe d’éjection.
D'après une étude de 2020, la nicotine pourrait affecter directement la production lactée au niveau de la glande mammaire.
Du côté du bébé, si le passage dans le lait des très nombreux produits toxiques contenus dans les cigarettes n’a pas été étudié, celui de la nicotine est bien connu. Elle passe rapidement dans le lait, où elle atteint un taux qui est fonction de divers facteurs (nombre de cigarettes fumées, façon dont la fumée est inhalée, laps de temps entre deux cigarettes, tabagisme passif...).
La nicotine peut entraîner chez le bébé de l’irritabilité, des nausées et des vomissements, des anomalies de la pression sanguine et du rythme cardiaque, des douleurs abdominales... Ajoutons que la nicotine donne au lait un goût prononcé, que l’enfant pourra ne pas aimer.

Comment limiter les effets

S’il est préférable d’allaiter quand on fume, il est donc encore préférable d’arrêter de fumer !
Pour les grosses fumeuses qui auraient besoin d’aide pour arrêter la cigarette, des produits de substitution (gommes, patchs) peuvent être utilisés : s’ils sont correctement utilisés, ils induisent une absorption maternelle de nicotine nettement inférieure à celle correspondant à un paquet de cigarettes. De plus, ils évitent l’exposition de l’enfant aux nombreux autres toxiques contenus dans la fumée de cigarette (notamment le monoxyde de carbone), et l’on peut, de ce point de vue, considérer leur consommation comme moins nocive que le fait de fumer.
S’il est impossible d’arrêter complètement la cigarette, quelques mesures permettront de limiter l’exposition de l’enfant :
– réduire sa consommation (car les effets augmentent avec elle) et choisir une marque de cigarettes avec un taux plus faible de nicotine,
– fumer juste après la tétée plutôt qu’avant ou pendant (la quantité de nicotine reçue par le bébé est jusqu’à dix fois plus forte si la mère a fumé juste avant la tétée) ; si possible, attendre deux heures après avoir fumé pour mettre l’enfant au sein,
– fumer hors de la présence du bébé,
– éviter les légumes contenant de la nicotine : aubergines, tomates vertes, chou-fleur.

Alcool

Si l’on ne peut indiscutablement pas recommander la prise régulière d’alcool pendant l’allaitement, il n’existe pas non plus d’arguments réellement fondés permettant de déconseiller formellement une consommation occasionnelle.
Selon l’Académie américaine de pédiatrie, « les mères qui allaitent devraient éviter de boire de l’alcool, car il se concentre dans le lait et peut inhiber la lactation », mais « la prise occasionnelle d’une boisson alcoolisée lors d’une fête est acceptable, si l’on attend deux heures après la prise pour allaiter » (Breastfeeding and the Use of Human Milk, 2005).

Ce qui passe dans le lait

L’alcool passe dans le lait, où il se retrouve à un taux similaire à celui présent dans le sang.
Divers facteurs influencent ce passage : degré alcoolique du liquide ingéré, rapidité avec laquelle il est ingéré, quantité d’alcool absorbée, le fait que l’estomac soit vide ou non, le poids de la mère et sa masse grasse.
La réponse à l’ingestion d’alcool est différente chez les femmes allaitantes et chez les femmes non allaitantes. Une étude a montré que la biodisponibilité de l’alcool était moindre chez les femmes allaitantes : le pic sanguin serait moins élevé, et l’élimination plus rapide.
La présence d’aliments dans l’estomac ralentit l’absorption de l’alcool, surtout si ces aliments sont riches en graisses.
L’alcool est métabolisé par le foie à une vitesse fixe ; le temps nécessaire à éliminer l’alcool suivra donc une courbe linéaire en fonction de la quantité d’alcool absorbée. Le pic lacté est observé au bout de 30 à 60 minutes si l’alcool a été consommé à jeun, et au bout de 60 à 90 minutes s’il y a eu prise d’aliments.
La baisse du taux lacté est parallèle à celle du taux sérique : quand le taux sanguin d’alcool baisse, l’alcool présent dans le lait repart dans le sang (phénomène de filtration rétrograde).
Tirer le lait n’a strictement aucun impact sur la rapidité d’élimination de l’alcool.

L’impact sur le réflexe d’éjection et la production de lait

L’impact négatif de l’alcool sur le réflexe d’éjection est connu depuis longtemps. Une étude datant de 1973 avait constaté qu’une dose d’alcool comprise entre 1 et 1,5 g/kg absorbée sur une courte durée bloquait le réflexe d’éjection chez environ 50 % des femmes, et l’inhibait partiellement chez les autres. Des doses comprises entre 1,5 et 2 g/kg bloquaient le réflexe d’éjection chez 80 % des femmes, et ce blocage était total chez 100 % des femmes avec des doses d’alcool supérieures à 2 g/kg.
L’équipe américaine du Pr Mennella, qui a mené plusieurs recherches sur le sujet, a pu constater que la prise d’alcool abaissait modestement mais significativement la quantité de lait que la mère pouvait tirer deux heures après cette prise ; que l’enfant absorbait moins de lait au sein pendant les quatre heures qui suivaient la prise d’alcool par la mère, mais en absorbait davantage entre 8 et 16 heures après cette prise ; que cette moindre consommation n’était pas due au fait que l’enfant n’en aimait pas le goût.
Une étude faite par cette équipe en 2005 a montré que pendant les quelques heures qui suivaient l’absorption d’alcool, le taux d’ocytocine (l’hormone qui déclenche le réflexe d’éjection) baissait d’en moyenne 78 %, tandis que le taux de prolactine (l’hormone responsable de la fabrication du lait) augmentait d’en moyenne 336 %. La baisse du taux d’ocytocine avait pour corollaire une efficacité moindre du réflexe d’éjection : il était retardé, et le volume de lait tiré par la femme était moins important. L’augmentation du taux de prolactine était corrélé à une sensation d’euphorie, et était susceptible d’augmenter transitoirement la production lactée (sensation de seins « plus pleins » rapportée par les mères).
La prise d’alcool avait donc un impact transitoire significatif et opposé sur les deux principales hormones de l’allaitement. Le principal résultat était une plus grande difficulté à déclencher le réflexe d’éjection, et une moindre quantité de lait obtenue lorsque la femme tirait son lait dans les quelques heures qui suivaient la prise d’alcool, en dépit du fait qu’elle se sentait plus détendue et euphorique.
En cas de prise d’alcool importante, le principal problème auquel risque d’être confrontée la mère allaitante est donc un superbe engorgement pouvant persister pendant des heures, car les seins se remplissent et le lait ne peut pas en sortir.

Les effets sur l’enfant

À court terme, l’absorption par la mère d’une dose d’alcool inférieure à 1 g/kg d’alcool pur ne posera généralement aucun problème au bébé allaité. Un cas d’« ébriété » a été rapporté chez un bébé de 8 jours dont la mère avait absorbé 750 ml d’apéritif en l’espace de 24 heures. Cette quantité d’alcool peut effectivement représenter une dose importante pour un petit nourrisson, dont les capacités métaboliques sont moindres que celles d’un bébé plus âgé.
On manque d’études sur les effets à long terme d’une prise régulière d’alcool par la mère allaitante sur le développement neurologique de l’enfant. Les quelques études qui existent se contredisent, certaines faisant état d’un moins bon développement, d’autres ne notant rien de tel. Néanmoins, le principe de précaution et ce qu’on sait aujourd’hui de l’effet de faibles doses d’alcool chez l’adulte inciteraient plutôt à l’abstinence.
Pour les prises occasionnelles, les spécialistes conseillent généralement de prévoir d’allaiter le bébé juste avant de commencer à consommer de l’alcool, et d’attendre un certain temps (deux heures donc pour l’AAP) avant de le remettre au sein. On peut éventuellement tester son lait pour connaître le taux d’alcool grâce à l’alcootest pour lait maternel (MilkScreen), ou se baser sur un tableau canadien qui donne, selon le nombre de verres absorbés et le poids de la mère, le temps nécessaire pour l’élimination de l’alcool du lait maternel (visible par exemple ici : http://www.meilleurdepart.org/resources/alcool/pdf/desk_reference_fre.pdf).
La mère pourra prévoir de tirer son lait auparavant, pour le donner ou le faire donner à son bébé dans l’intervalle si nécessaire (et prévoir qu’une autre personne s’occupe du bébé en cas de « cuite »). Plus le bébé est petit, plus il faudra être prudent.

Caféine

La caféine, qu’on trouve dans le café, le thé, les boissons à base de cola, certains aliments et certains médicaments, est excrétée dans le lait à un taux variable selon les femmes.
En dessous de trois tasses de café par jour, la caféine ne semble pas causer de problèmes à la plupart des femmes allaitantes et leurs bébés. Au-delà, elle peut entraîner une surstimulation du bébé, voire de l’insomnie, de l’irritabilité, des coliques, un taux de fer plus bas dans le lait.
À noter que le tabagisme maternel augmente l’impact de la caféine chez le bébé.

Stupéfiants et substituts

Cannabis

Le THC, principe actif du cannabis, passe dans le lait, et s’y retrouve à un taux plus élevé que le taux sérique de la mère si celle-ci est consommatrice régulière. Le bébé peut également en absorber des quantités significatives s’il est exposé à la fumée du cannabis.
L’impact sur l’enfant reste controversé. À court terme, il semble se limiter à une sédation et à une succion faible. L’impact à long terme est difficile à évaluer. Son usage par une mère allaitante semble être corrélé à un moins bon développement neurologique à l’âge d’un an chez l’enfant, mais cela reste à confirmer.
Lorsqu’une mère fume du cannabis, on peut lui faire les mêmes recommandations qu’aux mères tabagiques, pour limiter l’exposition de son bébé. Si la mère fume occasionnellement, elle peut donner du lait exprimé pendant une période où elle n’a pas fumé pendant les heures qui suivent la consommation, et demander à une autre personne de s’occuper de son bébé.
L’Académie américaine de pédiatrie contre-indique la consommation de cannabis pendant l’allaitement, et contre-indique l’allaitement pour les mères consommatrices régulières. Pour le site français Drogues Info Service, « l’allaitement n’est pas contre-indiqué en cas d’usage occasionnel ou modéré » de cannabis.

Voir aussi le protocole clinique #21 de l'Academy of Breastfeeding Medicine sur l'allaitement chez la femme toxicomane, et l'intervention de Laurel Wilson à la 10ème Journée Internationale de l'Allaitement (mars 2016), « Et si je ne fume pas que du tabac : le point sur consommation de cannabis et allaitement ».

Méthamphétamine

La méthamphétamine passe dans le lait à un taux significatif, l’enfant en recevant 18 à 68 mg/kg/jour d’après deux études.
L’allaitement est contre-indiqué chez une mère qui a pris de la méthamphétamine. On recommande une suspension de l’allaitement de 24 heures après la prise (tirer et jeter le lait). Par ailleurs, elle peut induire des hallucinations, de l'agitation, des convulsions, une psychose..., et la mère sous méthamphétamine sera souvent incapable de s’occuper de son bébé.

Héroïne

Le problème avec l’héroïne n’est pas tant son passage dans le lait (elle y passe, mais sa biodisponibilité orale est basse) que le fait qu’elle rend généralement la mère incapable de s’occuper correctement de son bébé. Si elle est consommatrice occasionnelle, elle peut confier son bébé à une autre personne lorsqu’elle se pique. Si elle est consommatrice régulière, le bébé est à haut risque de maltraitance et de négligence, et une aide extérieure sera nécessaire.

Cocaïne (ajout au 10/11/2015)

Il existe peu de données sur l’excrétion lactée de la cocaïne après une prise intra-nasale. Au vu de ses propriétés physico-chimiques, on peut cependant estimer que la cocaïne passera bien dans le lait et pourra s’y concentrer. Dans la mesure où sa biodisponibilité orale est basse, l’essentiel de la cocaïne présente dans le lait maternel sera détruite dans le tractus digestif de l’enfant. Toutefois, même une dose faible pourra avoir un impact significatif sur un nourrisson.
Des études ont fait état de convulsion, d’hypertension, de tachycardie, d’agitation et d’irritabilité chez des bébés exposés à la cocaïne soit via le lait maternel, soit suite à l’application de cocaïne comme anesthésique local sur les mamelons crevassés.
Lorsque la mère souhaite allaiter et utilise occasionnellement de la cocaïne, on pourra lui recommander de suspendre l’allaitement pendant environ 24 heures après la prise. Les mères qui en consomment régulièrement devraient être adressées à une consultation spécialisée sur la toxicomanie, et encouragées à rester abstinentes pendant l’allaitement.

Méthadone

La méthadone est couramment utilisée dans les programmes de sevrage comme substitut des opiacés chez les consommateurs d’héroïne. Son utilisation est compatible avec l’allaitement, et les mères sous méthadone sont encouragées à allaiter si elles respectent leur traitement (à lire les témoignages, il semble que les professionnels de santé français spécialistes en addictologie soient plutôt bien au courant).
La quantité de méthadone excrétée dans le lait est théoriquement trop faible pour prévenir ou traiter le syndrome de sevrage de l’enfant à la naissance. Pourtant, une étude de 2001 portant sur des nouveau-nés de mères prenant 30 à 100 mg/jour de méthadone pendant la grossesse a constaté que les huit nouveau-nés qui étaient exclusivement allaités n’avaient pas présenté de syndrome de sevrage suffisamment important pour nécessiter un traitement, alors que tous les enfants nourris au lait industriel avaient eu besoin d’un traitement, ainsi que l’un des deux enfants partiellement allaités.
Dans la mesure où le taux lacté de méthadone est trop bas pour avoir cet effet, on peut se demander à quoi est dû cet impact favorable de l’allaitement. À des facteurs présents dans le lait maternel ? Au fait que l’allaitement a un effet calmant et antalgique chez l’enfant ?

Conclusion

En résumé, on peut donc dire que certaines substances toxiques absorbées par la mère allaitante n’auront aucune conséquence sur son enfant parce qu’elles ne passent pas dans le lait, ou dans des proportions infimes.
Que d’autres, qui passent effectivement dans le lait, n’en auront pratiquement pas s’il s’agit d’une consommation occasionnelle et d’autant plus si la mère a pris des précautions.
Qu’en cas de consommation régulière et si l’on sait qu’il peut y avoir des conséquences sur le devenir de l’enfant, il faudrait pouvoir faire la balance bénéfices/risques de l’allaitement ET celle de l’alimentation avec un lait industriel pour le développement physique et psychologique de l’enfant. Malheureusement, pour la plupart des produits incriminés, il n’existe pas d’études comparant une population d’enfants de mères consommatrices et allaités à une population d’enfants de mères consommatrices et non allaités...
Avis aux chercheurs !