Article publié dans les Dossiers de l'allaitement n° 49 (Octobre-Novembre-Décembre 2001)
D'après : Computerized breast measurement from conception to weaning : clinical implications. MD Cregan, PE Hartmann. JHL 1999 ; 15(2) : 89-96
Jusqu’à récemment, trois techniques étaient utilisées pour apprécier le volume de lait sécrété par la mère : la pesée de l’enfant ou de la mère avant et après chaque tétée sur une période de 24 heures ; le recours aux isotopes, qui permettait de connaître la sécrétion moyenne sur une période de 4 à 7 jours ; et enfin l’expression du lait. Ces trois méthodes étaient intéressantes, mais ne permettaient pas d’apprécier avec précision la rapidité de synthèse du lait par la glande mammaire. Une nouvelle méthode, la mesure du volume du sein par modélisation informatique, permet d’apprécier avec précision les variations de volume du sein sans interférer avec l’allaitement. Cette méthode permet non seulement de savoir quel volume de lait est sorti de la glande mammaire lors d’une tétée, mais aussi, à partir de la mesure régulière des variations de volume des seins, la rapidité de synthèse du lait à court terme, la capacité de stockage des seins, et le degré de « remplissage » des seins à un moment donné. Les auteurs ont décidé d’utiliser cette méthode pour suivre les variations de volume du sein depuis la conception jusqu’au sevrage.
Pendant la grossesse et l'allaitement
Ils ont mesuré le volume des seins chez 8 femmes, avant la conception, puis toutes les 3 semaines pendant la grossesse, jusqu’à l’accouchement. Chez 6 mères, le volume des seins a progressivement augmenté pendant la grossesse. Chez la 7ème, le volume des seins a augmenté brusquement entre 10 et 15 semaines de grossesse, pour rester stable par la suite. Chez la 8ème, aucune augmentation significative de volume n’a été constatée. Pendant la grossesse, les seins ont uns sécrétion faible ou nulle. Si la glande mammaire sécrète du lactose, ce dernier sera réabsorbé et éliminé dans les urines.
La présence de lactose dans les urines de la femme enceinte est donc un bon marqueur d’activité de la glande mammaire. L’apparition d’une telle excrétion urinaire était notée entre 15 et 20 semaines de grossesse, ce qui signifie que le premier stade de la lactogénèse débute à cette période chez la plupart des femmes. Les auteurs ont aussi constaté que le taux urinaire de lactose était corrélé au taux sérique de prolactine. Il semblerait donc que la prolactine serait impliquée dans la différenciation des cellules mammaires sécrétrices. Par ailleurs, l’augmentation de volume mammaire était positivement corrélée au taux sérique d’hormone lactogène placentaire, ainsi que celle de la taille de l’aréole. L’augmentation du volume du mamelon était positivement corrélée au taux sérique de prolactine.
Il est à noter que la femme qui, dans cette étude, n’avait pas présenté d’augmentation de volume des seins était aussi celle qui avait le taux urinaire de lactose le plus bas. Par contre, cette femme a vu ses seins augmenter autant de volume pendant le premier mois post-partum que les autres mères pendant leur grossesse. Elle a pu allaiter normalement. Les auteurs n’ont retrouvé aucune corrélation entre l’augmentation de volume mammaire pendant la grossesse et la quantité de lait sécrétée à 1 mois post-partum. Ils concluent que l’absence d’augmentation du volume mammaire pendant la grossesse n’est pas en soi un facteur de risque d’échec de l’allaitement ; la femme qui sera dans ce cas aura toutefois souvent besoin de davantage de soutien pour avoir confiance en sa capacité à allaiter.
L'établissement de la lactation
Le second stade de la lactogénèse survient en post-partum précoce, en résultat de la chute brutale du taux circulant de progestérone. Il est possible que les variations interpersonnelles constatées dans la mise en route de la lactation soient dues à de légères variations dans cette chute du taux de progestérone. Par ailleurs, la fréquence des mises au sein est positivement corrélée à l’augmentation de la sécrétion lactée.
Étant donné l’augmentation du taux sérique de prolactine pendant les tétées, on a longtemps pensé que la sécrétion de prolactine était responsable de la sécrétion lactée. Cependant, des études plus récentes n’ont retrouvé aucune corrélation entre le taux de prolactine et la synthèse du lait à court et à long terme. Certaines mères dont la sécrétion lactée est insuffisante (mais pas toutes) ont un taux sérique bas de prolactine, avec des pics peu élevés pendant les tétées ; certaines de ces mères (mais pas toutes) réagissent positivement au don de médicaments augmentant la sécrétion de prolactine. Mais dans de nombreux cas, le taux de prolactine n’a aucun rapport avec le manque de lait de la mère. Il semble donc que si la prolactine a un rôle dans la sécrétion lactée, c’est un rôle favorisant, mais non essentiel.
La notion de capacité de stockage des seins a été soulevée pour la première fois en 1954 par Hytten, mais est restée quasiment ignorée jusqu’à l’utilisation de la modélisation informatique pour mesurer avec précision le volume des seins. Une précédente étude de cette équipe avait montré qu’une mère dont la capacité de stockage mammaire correspondait à environ 20 % des besoins quotidiens de l’enfant faisait état de tétées plus fréquentes qu’une mère dont la capacité de stockage mammaire correspondait à environ 90 % des besoins quotidiens de son enfant (voir DA n° 29, p. 10).
Les consignes rigides d’allaitement (tétées toutes les 4 heures) en vigueur jusqu’à récemment pouvaient convenir aux femmes qui avaient une capacité de stockage mammaire importante, mais celles-ci ne sont pas les plus nombreuses, tant s’en faut ; on en a déduit que la plupart des femmes ne pouvaient pas avoir assez de lait. On sait maintenant que les femmes qui ont une faible capacité de stockage peuvent parfaitement avoir assez de lait pour peu qu’elles allaitent à la demande. Ces mères pourraient avoir l’impression d’être désavantagées par rapport aux mères qui ont une capacité de stockage importante. Il sera utile de leur expliquer que, sur le plan anthropologique et physiologique, la norme pour le bébé humain est d’être nourri fréquemment.
Il est maintenant clair que la sécrétion lactée maternelle s’adapte aux besoins de l’enfant, en dépit des importantes variations constatées dans l’absorption de lait d’un enfant à l’autre, et d’un jour à l’autre et d’une tétée à l’autre chez un même enfant. Les travaux des auteurs ont montré que le degré de « vidange » des seins était fortement corrélé à la rapidité de synthèse du lait à court terme. Les enfants consommaient en moyenne 76 % du lait présent dans les seins, et la glande mammaire pouvait modifier de façon importante sa rapidité de synthèse du lait d’une tétée à l’autre. Par exemple, chez une mère, lorsque l’enfant n’avait pas tété l’un des seins pendant 6 heures d’affilée, une rapidité de synthèse du lait de 22 ml/heure était observée dans ce sein après la tétée. Mais si, avec ce même sein, la tétée suivante intervenait au bout de 90 minutes, la rapidité de synthèse du lait y devenait de 56 ml/heure. Il semble donc démontré que la glande mammaire peut réguler à court terme la sécrétion lactée en fonction de la fréquence des tétées, afin de s’adapter au mieux aux besoins de l’enfant. De plus, la rapidité de synthèse du lait n’est pas la même dans les deux seins ; l’un des seins a une rapidité de synthèse plus grande, même s’il est stimulé autant que l’autre, et si le taux sérique de prolactine est le même pour les deux seins.
Sécrétion lactée, taux lacté de lipides et fréquence des tétées
On sait actuellement que le taux de graisses du lait varie au cours de la tétée. Il est généralement bas en début de tétée, et élevé en fin de tétée. Dans la mesure où les graisses représentent plus de la moitié des apports caloriques, leur taux est un facteur important. La mesure des seins par modélisation informatique rend possible l’appréciation des corrélations entre le taux lacté de graisses et le degré de remplissage des seins. Il a été constaté que le taux lacté des graisses est fonction du degré de remplissage des seins. Par exemple, s’il y a eu un long intervalle entre deux tétées, les seins de la mère sont « pleins », et le taux lacté de graisses en début de tétée sera très bas. En fin de journée, les tétées sont généralement plus fréquentes, les seins sont moins pleins, et le taux de graisses en début de tétée sera nettement plus élevé, au point de pouvoir atteindre, par exemple, le taux obtenu en fin de tétée à la première tétée du matin lorsque le bébé n’a pas pris le sein depuis la veille. Cependant, en définitive, sur une période de 24 heures, la quantité moyenne de graisses absorbée par un enfant était relativement constante, quel que soit le nombre des tétées. D’un autre côté, la mesure du taux lacté des graisses peut être utilisée pour apprécier le degré de remplissage des seins, puis leur degré de « vidange » à des tétées successives. Pour ce faire, on prélève un peu de lait de début et de fin de tétée, et on le centrifuge dans un tube fin (crématocrite) pour séparer les graisses ; s’il y a peu de différence entre le lait de début et de fin de tétée pour ce qui est du taux de graisses, on peut en déduire que l’enfant n’a absorbé qu’une faible quantité du lait qui était disponible. On a retrouvé des variations importantes dans le taux lacté des graisses d’une mère à l’autre ; il était par exemple en moyenne d’environ 29 g/l chez une mère, contre environ 62 g/l en moyenne chez une autre. Cependant, la croissance des enfants allaités semble davantage en rapport avec le volume de lait maternel consommé qu’avec le taux des divers constituants de ce lait.
Des études évaluant les corrélations entre la sécrétion lactée et la fréquence des tétées chez des mères allaitant à la demande n’ont pas retrouvé de relation significative. Cela peut être dû au fait que c’est avant tout l’enfant qui régule spontanément ses apports. La situation pourrait être différente lorsque la mère tire son lait, et des études ont effectivement montré que les mères d’enfants prématurés qui tiraient leur lait pour leur enfant avaient une sécrétion lactée d’autant plus abondante qu’elles tiraient leur lait fréquemment. Toutefois, les études par modélisation informatique sont venues nuancer ce point de vue. Elles ont montré que toutes les mères ne répondaient pas de la même façon à l’augmentation de la fréquence d’expression, et que la perception des mères ne correspond par forcément à la réalité. Par exemple, chez des mères qui tiraient leur lait, la plus grande quantité était obtenue le matin, alors que la mère n’avait pas tiré son lait de toute la nuit ; pourtant, c’était pendant la nuit que la rapidité de synthèse du lait était la plus basse, en raison de l’absence d’expression. Cela pourra n’avoir aucune conséquence chez des mères qui ont une importante capacité de stockage, mais induire une baisse progressive de la sécrétion lactée chez les autres mères.
Contrôle autocrine
Les études faites sur d’autres mammifères ont montré que la synthèse du lait était contrôlée par un mécanisme autocrine. Le mécanisme spécifique de cette régulation reste à découvrir. Toutefois, ce que l’on sait donne à penser que l’inhibition de la sécrétion lactée lorsque le sein est plein est due non à la distension mammaire, mais à l’augmentation du taux local d’une substance sécrétée par la glande mammaire et excrétée dans le lait. Des études chez les vaches et les brebis ont permis de constater que les ascini « vidés » sécrètent activement de l’alpha-lactalbumine et de l’alpha-S1-caséine, tandis que des ascinis voisins non « vidés » sécrétaient uniquement de la lactoferrine, protéine qui est associée à l’involution mammaire. Il semble donc que les ascini peuvent ne pas être vidés de la même façon, et ne pas en être au même stade de synthèse du lait, ce qui suppose une régulation très ponctuelle de la sécrétion lactée, ascini par ascini. Ce facteur autocrine a été retrouvé chez la femme. Bien qu’il soit difficile à isoler, à purifier et à analyser, certaines de ses actions locale commencent à être connues. Par exemple, il inhibe la synthèse protéique, stoppe la sécrétion des vésicules de Golgi, inhibe la différenciation des cellules sécrétrices, augmente le taux de catabolisme de la caséine, et diminue la fixation de la prolactine lacté sur ses sites cellulaires. Il nous reste toutefois beaucoup de choses à apprendre sur ce facteur. Nous ignorons tout de l’évolution de son taux dans le lait, et savons peu de choses sur son mécanisme d’action. Par ailleurs, d’autres facteurs peuvent aussi intervenir, soit des substances excrétées dans le lait, soit des facteurs physiques, tels que la pression intraluminale dans les ascini. Mieux connaître tous ces mécanismes serait très utile pour comprendre les causes d’une sécrétion lactée insuffisante ou surabondante.
De la lactation au sevrage
Le suivi des femmes pour cette étude a montré qu’après la mise en route de la lactation, la sécrétion lactée restait relativement stable pendant les 6 premiers mois post-partum. Le volume des seins diminuait entre 6 et 9 mois post-partum, alors que la production lactée restait constante ; il est impossible de dire si la glande mammaire devenait plus performante avec le temps, ou si les graisses du sein étaient mobilisées. Après le sevrage (entre 12 et 33 mois post-partum pour les femmes suivies), le volume du sein était similaire au volume antérieur à la grossesse, y compris chez la mère qui s’est plainte que ses seins étaient nettement plus petits qu’auparavant.
La mesure du volume des seins par modélisation informatique s’est avérée être une technique fiable, particulièrement intéressante pour apprécier la rapidité de synthèse du lait à court terme. Elle a permis de constater que toutes les femmes sont aptes à produire suffisamment de lait pour leur enfant, dans la mesure où elles acceptent le fait que leurs seins ont un mode de fonctionnement qui leur est personnel, et qui saura s’adapter aux besoins spécifiques de leur enfant pour peu qu’elles aient confiance en elles et en la capacité de leur enfant à exprimer ses besoins.
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Article captivant et très instructif
Merci beaucoup
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