Chirurgie mammaire et allaitement (troisième partie)

Cet article est la troisième partie d’une série de trois, dont les deux premiers traitent des chirurgies mammaires réalisées avant que la mère n'ait un bébé et de celles réalisées lorsque la mère allaite.

Quand une mère allaitante ou son médecin découvre une grosseur dans le sein, la question de savoir quoi faire se pose. Chez les mères allaitantes, les causes les plus courantes de la présence d’une grosseur dans le sein sont probablement les suivantes :

• Un canal bouché (qui a tendance à survenir brusquement, est habituellement douloureux, et tend ensuite à se résorber rapidement et souvent sans traitement spécifique)
• Une mastite (qui a également tendance à survenir brusquement, est douloureuse et se résout fréquemment sans traitement spécifique).
• Un abcès (qui se rompt souvent spontanément à la peau et se guérit donc souvent sans traitement spécifique)
• Un galactocèle (qui doit habituellement être laissé tranquille dès lors que le diagnostic est posé).
Il existe également plusieurs sortes de grosseurs bénignes non liées à l'allaitement, pouvant inclure un fibroadénome, des kystes bénins, un papillome, une nécrose de la graisse, des hamartomes.
Malheureusement, il est également possible qu’une mère développe un cancer du sein pendant l’allaitement.

L’histoire suivante, racontée par une mère allaitante, n’est pas inhabituelle :

“Deux grosseurs ont été trouvées dans mon sein pendant ma grossesse, et il m’a été recommandé de faire réaliser une biopsie. Elle a été faite 10 jours après l’accouchement. J’ai un écoulement de lait constant au niveau de l’incision (cela fait maintenant 6 jours). Hier, j'ai mouillé 4 maxi coussinets. Je suis allée chez le médecin aujourd'hui, elle m'a dit que les grosseurs étaient des fibroadénomes bénins, qu'il fallait attendre une semaine pour voir si l’écoulement s'arrêtait, et que si ce n'était pas le cas, je devrais arrêter complètement l'allaitement. Elle a dit que si j’attendais plus longtemps, je courais un risque élevé d'infection et de mastite. Je ne veux pas arrêter d'allaiter, et je me demande combien de fois des fistules sur des canaux lactifères ont guéri tout seules. Je veux juste connaître votre opinion et ce que vous recommandez."

La première question qui se pose est : pourquoi était-il nécessaire de faire une biopsie avant que d'autres méthodes diagnostiques ne soient essayées en premier ? Les méthodes d'imagerie se sont améliorées et ont continué de s'améliorer au cours des dernières années. Leur utilisation raisonnée permet d'éviter la biopsie dans de nombreux cas, mais pas dans tous. Une échographie réalisée même durant la grossesse aurait pu aider à apaiser les inquiétudes de la mère, bien qu'il soit peu probable que l'on puisse obtenir un diagnostic définitif à partir d'une échographie.

Un scanner ou une IRM aurait pu fournir suffisamment d'informations pour éviter la biopsie. Le PET scan ou tomographie par émission de positons (TEP) peut également être effectué pour savoir à quoi correspond une grosseur mammaire dans certaines circonstances, bien qu'il ne semble pas être couramment utilisé à cette fin.

Une mammographie n'est pas idéale pour une mère qui allaite en raison de la compression du sein pendant l'intervention. Les mammographies sont traditionnellement utilisées pour le dépistage, mais à elles seules, elles n'aident pas vraiment à diagnostiquer une grosseur mammaire.

Il est nécessaire de souligner que ni le scanner ni l'IRM n'obligent la mère à interrompre l'allaitement, pas même une minute. Voir les publications de l'American College of Radiology et de la Society of Urogenital Radiology, qui ont publié des déclarations en 2001 et 2004 selon lesquelles une mère allaitante peut continuer à allaiter après ces examens sans aucune interruption. Mon article aborde la même question. Avec le PET-scan, la demi-vie de l'isotope étant inférieure à 2 heures, il est recommandé d'éviter tout contact étroit entre la mère et le bébé pendant 4 heures après la procédure.

Je ne suis pas en train de dire qu’une biopsie n’est jamais nécessaire pour savoir ce qu’est exactement une grosseur mammaire. Mais s’il est approprié de faire une biopsie, une biopsie à l'aiguille fine est moins susceptible de provoquer un écoulement continu (fistule) qu'une biopsie à cœur, qui utilise une aiguille plus grosse, et une biopsie à cœur est moins susceptible de provoquer une fistule qu'une biopsie "à ciel ouvert".

En fin de compte, la décision d'enquêter sur une grosseur du sein chez une mère allaitante doit tenir compte de la meilleure façon d’effectuer le diagnostic sans nuire à sa capacité à poursuivre l’allaitement. S'il est peu probable que la masse soit cancéreuse, il faut d'abord essayer les méthodes les moins agressives. S’il est très probable qu’elle soit cancéreuse, alors une approche plus agressive sera nécessaire.
Toutefois, dans le cas décrit ci-dessus, il est improbable que la grosseur ait été considérée comme possiblement cancéreuse, sinon la mère aurait été encouragée à faire établir un diagnostic plusieurs mois auparavant, pendant la grossesse. Ajoutons qu’une biopsie à cœur aurait causé moins de problèmes pendant la grossesse que pendant l'allaitement.

Informations incorrectes dans l'histoire de la mère

On a dit à cette mère qu'il y avait un risque d'infection ou de mastite si l’écoulement ne s'arrêtait pas. Ce n'est pas vrai. Pourquoi cela se produirait-il si le lait s'écoule librement du site de la biopsie ?

Et cela n’a aucun sens de dire que si, après une semaine, l’écoulement ne s’est pas arrêté, la mère devrait alors arrêter complètement d’allaiter. Quel est le problème avec ce conseil ?

1. Il semble que l'on ait dit à la mère de ne pas allaiter du côté qui avait subi la biopsie, bien que ce ne soit pas clair à 100 % dans le courriel. L'arrêt de l’allaitement du côté affecté augmente le risque de fistule car, si le lait ne sort pas du mamelon, il sortira là où il peut sortir, par la zone de moindre résistance, à savoir l'incision.

2. Donner comme date limite une semaine (après les 6 jours suivant la biopsie) pour que l’écoulement cesse ou pour que la mère doive arrêter l'allaitement, c’est très court. Pourquoi une semaine ? Et si l’écoulement diminue mais ne s’est pas arrêté ? Nous avons constaté des fuites pendant 2 ou 3 semaines après de telles procédures, qui finissent par s’arrêter lorsque la mère continue à allaiter du côté atteint.

3. Beaucoup de chirurgiens ne semblent pas comprendre qu'il est possible d'arrêter l'allaitement d'un côté tout en continuant de l'autre si cela devient vraiment nécessaire. C'est la raison pour laquelle on a dit à la mère d'arrêter complètement l'allaitement. Au pire des cas, la mère pourra arrêter d’allaiter juste du côté affecté. L’écoulement finira par s'arrêter.

Copyright: Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018
Breast surgery and breastfeeding (part 3)
Traduction Vanessa Lasne, animatrice LLL France, avril 2019