Pathologies du nouveau-né et allaitement

Vous trouverez sur cette page des études sur l'allaitement et le lait maternel face à certaines pathologies du nouveau-né.

Voir aussi : Le bébé / l'enfant malade, hospitalisé, opéré

Laparoschisis, omphalocèle, atrésie intestinale et autres pathologies/malformations intestinales

Le laparoschisis, aussi appelé « gastroschisis », est une malformation consistant en une fente de la paroi abdominale. Les intestins passent à travers cette fente. Il n'existe aucune membrane entourant les intestins.
L'omphalocèle est une absence de fermeture de la paroi abdominale antérieure du fœtus. Elle se présente comme une hernie plus ou moins large de la paroi ventrale centrée sur le cordon ombilical, où les viscères extériorisés sont recouverts par la membrane amniotique avasculaire.
L'atrésie de l'intestin est une occlusion congénitale partielle ou complète de la lumière de l'intestin. C'est une des raisons les plus fréquentes de l'obstruction intestinale du nouveau-né.

D'après : Breast milk after gastroschisis : prescription for success. Kohler JA et al. Breastfeed Med 2012 ; 7(5) : S-3.

Le laparoschisis est une aplasie de la paroi abdominale antérieure à côté de l’implantation du cordon, avec éviscération. Cette malformation congénitale doit être opérée en urgence après la naissance. Les complications sont fréquentes, et impliqueront une longue hospitalisation et une alimentation parentérale totale. Le but de cette étude américaine était de voir dans quelle mesure le lait reçu (lait humain ou formule lactée commerciale) avait un impact sur le temps nécessaire à l’obtention de l’alimentation orale totale et sur la durée
d’hospitalisation des enfants opérés d’un laparochisis.
Cette étude rétrospective a porté sur tous les enfants traités entre 2000 et 2010. On a comparé ceux qui avaient été nourris avec du lait humain et ceux qui l’avaient été avec une formule lactée commerciale. Les données concernaient 90 bébés. 3 sont décédés avant le démarrage de l’alimentation orale, et 8 ont présenté une évolution très compliquée (atrésie, nécrose, volvulus…, tous étant nourris avec une formule lactée commerciale) ; ils ont été exclus de l’analyse. Parmi les autres enfants, 40 ont été nourris avec une formule lactée commerciale, et 39 avec du lait humain. La durée d’hospitalisation a été significativement plus longue chez les enfants nourris avec une formule lactée commerciale : en moyenne 35 jours contre 24 jours chez les enfants recevant du lait humain. Il en allait de même pour le délai avant obtention de l’alimentation entérale totale (30 jours en moyenne contre 21 jours).
Cette étude permet de conclure que le lait humain est le meilleur choix pour l’alimentation orale des nourrissons après chirurgie d’un laparoschisis.

D'après : The impact of breast milk, respiratory insufficiency and GERD on enteral feeding in infants with omphalocele. Haug S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018.

L’omphalocèle est une malformation congénitale dans laquelle la paroi abdominale antérieure n’est pas fermée, et les viscères sont extériorisés, protégés par une fine membrane sur laquelle s’implante le cordon ombilical. Le but de cette étude américaine était d’identifier les facteurs influençant la réussite de l’obtention de l’alimentation entérale totale chez ces enfants.
123 enfants souffrant d’omphalocèle étaient nés entre 1993 et 2011. Tous ces enfants ont été étroitement suivis pendant toute leur hospitalisation. On a noté toutes les variables en rapport avec l’alimentation entérale, et on a comparé les enfants souffrant d’omphalocèle modérée versus une omphalocèle géante. Les auteurs ont utilisé le test de Student, le test de khi-carré et le test de Mann-Whitney pour analyser les données, ainsi que l’analyse par régression logistique multiple. Parmi ces 123 enfants, 97 ont survécu ; les enfants décédés ont été exclus de l’analyse finale. 6 enfants avaient une omphalocèle modérée et 35 une omphalocèle géante. Ces enfants étaient nés en moyenne à 37 ± 4 semaines, et ils ont été suivis pendant 1,4 à 7,4 ans. Le délai moyen d’obtention de l’alimentation entérale totale était de 4 jours (0 à 85 jours) pour les omphalocèles modérées, et de 8 jours (1 à 96 jours) en cas d’omphalocèle géante. Le don de lait maternel abaissait significativement ce délai, indépendamment de la taille de l’omphalocèle. Les enfants souffrant d’omphalocèle géante étaient significativement plus nombreux à souffrir d’insuffisance respiratoire et d’une rupture du sac contenant les viscères à la naissance, mais ils présentaient moins souvent des anomalies chromosomiques. L’existence d’une insuffisance respiratoire à la naissance et celle d’un reflux gastro-œsophagien étaient corrélées de façon significative et indépendante à un délai plus long avant l’obtention de l’alimentation entérale totale.
Les enfants présentant une omphalocèle modérée peuvent être totalement nourris par voie entérale dès la première semaine de vie, mais cela prendra davantage de temps en cas d’omphalocèle géante. Le don entéral de lait humain facilite la réussite de l’alimentation entérale totale.

D'après : Effects of a breast milk diet on enteral feeding outcomes of neonates with gastrointestinal disorders. Shinnick JK et al. Breastfeed Med 2016 ; 11(6) : 286-92.

Les pathologies néonatales du tractus digestif (atrésie intestinale, laparoschisis, entérocolite ulcéronécrosante…) auront un impact majeur sur la fonction digestive des nourrissons. Ceux-ci auront besoin d’une alimentation parentérale pendant une durée variable, et leur pathologie pourra nécessiter une chirurgie. Mais l’alimentation parentérale présente des risques tels que les infections, les troubles de la minéralisation ou les perturbations hépatiques, et elle a également un coût élevé. Minimiser la durée pendant laquelle un nourrisson a besoin d’une alimentation parentérale présente donc d’importants bénéfices pour l’enfant, sa famille et le système de santé. De nombreuses études ont constaté l’impact bénéfique du lait humain sur le tractus digestif. Il abaisse fortement le risque de diarrhées, abaisse le risque d’entérocolite ulcéronécrosante, favorise la maturation du tractus digestif, et limite la durée d’hospitalisation des nourrissons. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact d’une alimentation orale constituée à ≥ 50  % par du lait humain sur l’évolution clinique chez des nourrissons présentant des pathologies du tractus digestif.
Cette étude rétrospective a été menée auprès d’enfants admis dans le service de néonatalogie d’un CHU d’Atlanta (États-Unis) entre janvier 2012 et août 2015. Les auteurs ont repris les dossiers de tous les enfants admis pendant les 7 premiers jours de vie, nés avec un poids ≥ 1 250 g, et qui souffraient de laparoschisis, d’omphalocèle, d’atrésie de l’intestin grêle, d’un volvulus nécessitant une résection intestinale, d’entérocolite ulcéronécrosante chirurgicale, de perforation intestinale spontanée, ou d’iléus méconial chirurgical ; ils n’avaient pas présenté d’autres pathologies, et n’étaient pas décédés en cours d’hospitalisation. L’alimentation entérale totale a été définie comme la prise par l’enfant de 100 kcal/kg/jour. Les enfants ont été répartis suivant que le lait humain (maternel ou provenant d’un lactarium) représentait 100 %, 50 à 99 % ou < 50 % de leur alimentation (pourcentage calculé sur 7 jours d’alimentation entérale totale). Les données ont pu être collectées pour 163 nourrissons : 69 cas de laparoschisis, 54 cas d’atrésie intestinale, 23 cas d’omphalocèle, 8 cas d’entérocolite ulcéronécrosante, et 6 cas de perforations intestinales.
Ces enfants étaient nés en moyenne à 36 semaines (35 à 38 semaines), avec un poids le plus souvent > 2 500 g. 54 % ont été exclusivement nourris avec du lait humain, 65 en recevaient ≥ 50 % et 44 en recevaient < 50 % (18 enfants exclusivement nourris avec une formule lactée commerciale et 34 partiellement allaités). Le temps nécessaire au rétablissement de l’alimentation entérale totale était d’en moyenne 21 jours chez les enfants exclusivement nourris avec du lait humain, 29,5 jours chez ceux qui en recevaient 50 à 99 %, et de 32 jours chez ceux qui en recevaient < 50 %. La durée moyenne pendant laquelle l’enfant avait reçu une alimentation parentérale était respectivement de 21, 28,5 et 30 jours, et la durée moyenne du séjour hospitalier était de 27,5, 40 et 51 jours. Respectivement 25,9 %, 29,2 % et 40,9 % ont présenté une cholestase induite par l’alimentation parentérale, et le nombre de jours pendant lesquels l’enfant a eu un taux de bilirubine directe ≥ 20 mg/L était 2,18 fois plus élevé chez les enfants recevant < 50 % de lait humain par rapport à ceux qui étaient exclusivement nourris avec du lait humain.
Cette étude est particulière dans le sens où elle portait sur des enfants qui étaient légèrement prématurés ou à terme précoce, et non chez de grands prématurés. Il est logique que les bénéfices du lait humain soient moins important chez ces enfants que chez de grands prématurés. Par ailleurs, cette étude incluait un nombre relativement faible de nourrissons. Toutefois, elle permettait de constater des différences significatives entre les groupes, les bénéfices du lait humain étant particulièrement nets chez les enfants pour qui il représentait 100 % des apports. Cette étude ne permettait pas de détecter un impact spécifique suivant la pathologie en raison du faible nombre d’enfants. Les résultats sont donc à interpréter avec prudence, et ils pourraient ne pas être extrapolables à des enfants souffrant d’autres pathologies intestinales, ou si ces enfants sont par ailleurs des prématurés. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats. On peut cependant penser que, chez des enfants souffrant d’une pathologie sévère du tractus digestif, une alimentation apportant ≥ 50 % de lait humain (100 % si possible) est susceptible de permettre la reprise plus rapide d’une alimentation entérale totale, une durée plus courte d’alimentation entérale totale, et une durée plus courte d’hospitalisation.

D'après : Breastfeeding success in infants with giant omphalocele. Spatz DL, Schmidt KJ. Adv Neonatal Care 2012 ; 12(6) : 329-35.

Les enfants nés avec un omphalocèle géant (absence de fermeture de la paroi abdominale) auront besoin de multiples interventions chirurgicales, nécessitant une longue hospitalisation. Ces enfants très vulnérables pourront rester longtemps sans pouvoir être alimentés par voie orale, ce mode d’alimentation étant ensuite lentement introduit. Le lait humain est l’aliment optimal pour tous les nourrissons, et il devrait être utilisé pour débuter l’alimentation entérale chez les bébés souffrant d’omphalocèle. Il présente des bénéfices nutritionnels, immunologiques et développementaux particulièrement importants pour les enfants à haut risque, et il pourra jouer un rôle majeur dans la prévention des pathologies souvent associées à l’existence d’un omphalocèle géant. En raison du stress lié à la condition de son enfant, la mère devra être soutenue de façon intensive, afin de lancer et maintenir sa production lactée, et de réussir la transition vers l’allaitement directement au sein lorsque l’état clinique de l’enfant le permettra. Les auteurs présentent deux cas exemplaires chez qui l’omphalocèle avait été dépisté pendant la grossesse, et qui démontrent que l’allaitement de ces enfants est possible.

Premier cas

Cette mère était primipare, en excellente santé. Elle devait accoucher par césarienne planifiée, et elle s’était soigneusement documentée sur l’allaitement, en particulier sur tout ce qui concernait l’expression, le stockage et la gestion du lait maternel. Son objectif était de nourrir son bébé avec son lait le plus longtemps possible (au moins 1 an). La césarienne a été effectuée à 37 semaines de gestation, le nouveau-né a été stabilisé, puis transféré en néonatalogie. La mère a commencé à tirer son lait 4 heures après la naissance et 7 fois par jour. Le bébé était nourri exclusivement par voie parentérale, mais on a commencé très rapidement à lui donner quelques gouttes de lait maternel par voie orale plusieurs fois par jour. Plusieurs chirurgies étaient planifiées, et le bébé ne pourrait rien recevoir de plus par voie orale avant ces chirurgies. La première d’entre elles a eu lieu à J3. À J7, la mère a eu une consultation d’allaitement. Elle tirait toujours son lait 7 fois par jour et obtenait quotidiennement > 1 litre par jour. À J21, la mère produisait environ 1,5 litres par jour, et ce volume est monté jusqu’à 1,8 litres à J25. Elle bénéficiait toujours de consultations de lactation régulières, et on lui a alors dit qu’au vu du volume de lait obtenu quotidiennement, elle pouvait abaisser la fréquence d’expression lactée afin d’obtenir environ 1 litre de lait par jour. À J37, on a commencé à donner au bébé du lait maternel fraîchement exprimé par sonde nasogastrique (30 ml toutes les 3 heures) parallèlement à la poursuite de l’alimentation parentérale. À J42, ce volume était de 60 ml toutes les 3 heures. La mère tirait son lait 6 fois par jour et obtenait quotidiennement 1 à 1,2 litres. À J49, le bébé recevait 80 ml de lait maternel toutes les 3 heures, et la possibilité d’un portage kangourou a commencé à être discutée avec la mère. À J56, le bébé recevait 85 ml de lait maternel toutes les 3 heures, uniquement du lait de fin de tétée, ce qui était possible en raison de la production lactée maternelle abondante.
Ce jour, on a arrêté la ventilation assistée et le bébé a été mis au sein pour la première fois. À J64, le bébé recevait toujours 85 ml de lait maternel toutes les 3 heures, soit par sonde, soit par voie orale, et il était mis au sein 3 fois par jour et prenait 10 à 40 ml pendant ces tétées. À J70, le bébé était exclusivement nourri directement au sein et l’allaitement se passait très bien. Il est sorti du service à J76, mais a dû être réhospitalisé une semaine plus tard en raison d’un syndrome de sevrage des analgésiques opiacés qu’il recevait. La mère tirait toujours son lait et obtenait plus de 1 litre par jour en plus des tétées. À J85, le bébé était mis au sein à la demande et a absorbé 340 ml sur une période de 12 heures, un volume moins important que ce qu’il prenait avant la réhospitalisation. On a encouragé la mère à poursuivre les mises au sein et les séances d’expression. À J93, le bébé était exclusivement allaité, soit directement au sein, soit par sonde lorsqu’il était trop fatigué pour téter efficacement. À J100, il est à nouveau sorti de néonatalogie, cette fois définitivement. La mère a continué à allaiter jusqu’à 12 mois, le bébé étant nourri soit directement au sein, soit par sonde avec du lait maternel exprimé, la mère ayant continué à tirer son lait 6 à 7 fois par jour pendant toute la durée de l’allaitement. Elle estime que l’allaitement a significativement contribué à la bonne santé de son bébé après sa sortie de néonatalogie, et elle était très fière d’avoir atteint son objectif en matière d’allaitement

Second cas

Cette mère était primipare, en bonne santé, sans antécédents médicaux particuliers. Elle n’avait pas particulièrement cherché à s’informer sur l’allaitement jusqu’au moment où elle a rencontré une conseillère en lactation 18 jours avant sa césarienne programmée. Elle a reçu les mêmes informations détaillées que la mère dont le cas est présenté plus haut. Son objectif à ce moment était d’allaiter exclusivement (durée non précisée). Elle a accouché à 38 semaines et 3 jours de gestation. Le nouveau-né a été stabilisé, puis transféré en néonatalogie. Le même jour, la mère a eu une consultation de lactation, et elle a tiré son lait à 3 reprises pendant les premières 24 heures. Elle a été revue le lendemain par la conseillère en lactation car elle n’obtenait que quelques gouttes de colostrum et elle était démoralisée. Celle-ci l’a rassurée sur le fait qu’il était important de maintenir une fréquence suffisante d’expression, et que les quelques gouttes qu’elle obtenait pouvaient déjà être mises dans la bouche de son bébé à titre trophique.
À J8, la mère obtenait 400 ml de lait par jour et elle avait repris confiance. À J9, son bébé devait subir la dernière chirurgie réparatrice, et la mère s’était fixée pour objectif d’obtenir 750 ml de lait par jour.
À J22, elle tirait son lait 7 à 8 fois par jour et obtenait environ 700 ml par jour. Son bébé recevait 45 ml de lait maternel frais toutes les 3 heures et on a débuté les mises au sein 2 à 3 fois par jour, pendant lesquelles il prenait 10 à 20 ml de lait. À J25, la mère obtenait quotidiennement 700 à 800 ml pendant les séances d’expression, et son bébé recevait 65 ml de ce lait toutes les 3 heures, ainsi que 10 à 20 ml à l’occasion des 2 à 3 mises au sein quotidiennes. À J29, le bébé était mis au sein à volonté, et il absorbait 22 à 62 ml de lait pendant les tétées. Il recevait par ailleurs du lait maternel exprimé par sonde. Il est alors sorti de néonatalogie, et on a fourni à la mère une balance de haute précision. On lui a expliqué comment calculer le volume de lait maternel a donner à son bébé en plus des tétées à partir de l’évaluation de ses apports au sein par des pesées avant et après chaque tétée. La mère a suivi ce protocole d’évaluation des apports pendant 2 semaines.
Elle a par la suite poursuivi l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois sans problème, et elle a allaité jusqu’à plus de 16 mois.

Ces deux cas démontrent qu’avec un soutien adéquat, une mère motivée peut parfaitement allaiter un enfant souffrant d’un omphalocèle sévère. Les 5 éléments permettant la réussite de l’allaitement sont un démarrage précoce de l’expression du lait et sa poursuite avec une fréquence suffisante et pendant une durée suffisante, l’administration buccale de quelques gouttes de colostrum puis de lait à visée trophique, une mise en peau à peau régulière dès que possible, un démarrage des mises au sein aussi rapide que possible même si au départ l’enfant est peu efficace, qui favorisera la transition vers l’allaitement directement au sein. La durée médiane d’hospitalisation en cas d’omphalocèle de sévérité moyenne est d’environ 10 jours contre 43 jours en cas d’omphalocèle sévère, ce dernier nécessitant davantage de chirurgies et une durée plus longue de ventilation assistée. L’alimentation entérale est habituellement bien tolérée après la fin des chirurgies réparatrices, et l’alimentation entérale totale est obtenue en moyenne à J5 en cas d’omphalocèle mineur et à J23 en cas d’omphalocèle sévère. Le lait humain contient des facteurs immunitaires et des facteurs de croissance, ainsi que des nutriments dont la biodisponibilité est optimale, ce qui sera particulièrement bénéfique pour ces enfants à haut risque.

Maladie de Hirschsprung

Témoignage d'une mère sur l'allaitement d'un bébé atteint de la maladie de Hirschsprung

Chylothorax

Le chylothorax congénital est un trouble néonatal qui se caractérise par l'accumulation de chyle dans l'espace pleural, ce qui conduit à une détresse respiratoire, une malnutrition et un compromis immunologique, tout de suite après la naissance ou au cours des premières semaines de vie. Il s'agit de la cause la plus fréquente d'effusion pleurale chez le nouveau-né.

• Cas clinique présenté dans le n° 73 des Dossiers de l'allaitement, oct-nov-déc 2007 : Bobby's dairy : nursing a baby with chylothorax. T. Whitehouse. Leaven 2003 39(2) : 27-30.
  Article à télécharger en bas de la page. 
• DA 169, avril 2021 : Alimentation d’enfants présentant un chylothorax post-chirurgical avec du lait humain à lipides modifiés
• DA 181, avril 2022 : Gestion de deux cas de chylothorax congénital
• https://e-lactancia.org/breastfeeding/chylothorax/product/

Hernie diaphragmatique congénitale (HDC)

Voir DA 155 : Pratiques d’allaitement d’un enfant souffrant de hernie diaphragmatique