AA 104 : Trop de lait, trop vite, trop fort

Ce dossier a été publié dans Allaiter aujourd'hui n° 104, LLL France, 2015. Mise à jour mars 2017.

Pendant l’allaitement, la crainte de beaucoup de femmes est de manquer de lait. Pour certaines, le problème est inverse : trop de lait, trop vite, trop fort. et c’est tout aussi difficile, d’autant que bien souvent, au début, le problème n’est pas identifié. et que les causes en restent mystérieuses.

Le réflexe d’éjection du lait

Lors d’une tétée, le lait jaillit du sein, car des hormones sont à l’œuvre : la prolactine, qui participe à la production du lait, et l’ocytocine, qui conditionne l’éjection du lait comme elle avait conditionné l’« éjection » du nouveau-né et du placenta lors de la naissance. Lors de l’allaitement, l’ocytocine, stockée dans la posthypophyse, est en attente de stimuli pour être sécrétée : stimulations tactiles du mamelon par la main du bébé, sa bouche ; stimulations auditives par ses petits bruits avant-coureurs des pleurs ; stimulations olfactives quand la maman prend son bébé dans ses bras ; stimulations visuelles par ses mimiques, sa bouche ouverte qui cherche à attraper tout ce qui pourrait ressembler à un mamelon ; et même simplement le fait de penser à son bébé qui peut se trouver à des kilomètres...
La libération de l’ocytocine va faire se contracter les cellules musculaires qui enserrent les alvéoles où est stocké le lait, et les petits canaux, pour faire progresser le lait vers le mamelon.
Comme toutes les fonctions du corps, ce réflexe d’éjection du lait varie d’une femme à l’autre : certaines mères vont, dès ce moment-là, voir des gouttes de lait sortir des petits pores situés au bout du mamelon, d’autres sentiront des picotements dans le sein, une tension pouvant aller jusqu’à la douleur, et pour d’autres encore, il n’y aura aucune sensation particulière. En échographie, on peut voir le lait être éjecté, les canaux se dilater. La pression exercée par le lait dans les canaux augmente ; le bébé, s’il a le sein correctement en bouche, va comprimer l’ensemble aréole-mamelon ; les muscles de sa langue vont onduler pour faire progresser le lait ; en abaissant sa mâchoire, il augmente le volume de sa bouche et crée une dépression (même chose pour les tire-lait) ; le lait va alors jaillir dans sa bouche. Parfois, s’il se retire alors du sein, on voit les jets de lait continuer à couler et l’éclabousser.
Voilà ce qu’est un réflexe d’éjection du lait, qui peut être très fort chez certaines femmes, sans que l’on sache pourquoi. La sécrétion d’ocytocine n’étant pas continue mais pulsatile, par pics, plusieurs réflexes d’éjection auront lieu au cours de la tétée. En général, les mères n’en ressentent qu’un. Plus il y a de réflexes d’éjection, plus le volume de lait disponible sera important. Parfois, l’enfant arrêtera sa tétée pendant une éjection de lait simplement parce qu’il n’a plus faim.
La sécrétion d’ocytocine, que l’on rencontre à bien d’autres  moments de la vie (accouchement, rapports sexuels, massages, repas entre amis...), est involontaire. un stress physique ou psychologique peut inhiber la sécrétion d’ocytocine et donc le réflexe d’éjection du lait. L’alcool, les opiacés ont le même effet.

Des capacités de stockage variables

Chaque allaitement est différent, mais il y a des constantes : la capacité de l’estomac du nourrisson est limitée (de la taille d’un œuf à 1 mois), le lait de femme est très dilué (il contient 87 % d’eau) et se digère vite, les humains font partie des primates « porteurs », ce qui permet au petit d’homme d’acquérir le langage et d’apprendre la vie dans notre société. Des tétées fréquentes et nombreuses répondent à ces spécificités. il est courant de dire qu’en moyenne, la plupart des petits nourrissons tèteront huit à douze fois par 24 heures.
Mais le nombre de tétées est aussi lié à la capacité de stockage du lait dans les seins, qui est personnelle à chaque femme. Certaines femmes peuvent stocker beaucoup plus de lait que d’autres, et avoir un petit nourrisson qui grossit à merveille en ne prenant que peu de tétées : cinq, voire moins, par 24 heures. Un jour, la maman d’un bébé de 2 mois m’a contactée, désemparée : tout son entourage médical l’inquiétait, car son enfant ne prenait que trois tétées par 24 heures, tout en ayant par ailleurs une excellente croissance. Cette maman avait visiblement une capacité de stockage de lait dans ses seins importante, et le bébé recevait à chaque tétée un volume de lait conséquent, ce qui lui permettait d’espacer ses repas.
D’après les études de Peter Hartmann, la capacité de stockage du lait varie d’une femme à l’autre, pouvant aller de 80 à 600 ml ! Cela n’a rien à voir avec la capacité de produire assez de lait pour le bébé, mais influe sur le nombre de tétées, ainsi que sur leur durée.
En effet, bien souvent, dans ces situations de surabondance de lait, l’enfant est repu en trois minutes. Ce qui est parfois frustrant :
– pour l’enfant, qui aimerait bien parfois téter pour le plaisir et qui, à chaque fois qu’il pose la bouche sur le sein, reçoit du lait même s’il n’a pas faim. il peut un jour découvrir son pouce et satisfaire alors ainsi son besoin de succion non nutritive ;
– pour la maman, qui aimerait avoir des tétées câlines et non toujours alimentaires et qui, par exemple, voit rarement son enfant s’endormir au sein.
Ces mères trempent leurs coussinets d’allaitement, sont parfois inondées entre les tétées, disent qu’elles mouillent leurs pantoufles ! Et la nuit, doivent dormir sur une grosse serviette de toilette si elles ne veulent pas se retrouver avec des draps trempés de lait...
D’autres femmes vont allaiter leur enfant pendant des années sans jamais quasiment voir perler une goutte de leur lait. Elles produisent ce qu’il faut pour leur enfant, mais ce dernier se situe dans la fourchette habituelle des huit à douze tétées par 24 heures, jour et nuit compris.

Quand un sein produit plus que l’autre

Un autre cas de figure existe, celui de femmes qui ont une production de lait déséquilibrée : un sein donne beaucoup et l’autre presque rien, allant parfois jusqu’à se tarir. Comment en sont-elles arrivées là ?
Peut-être ont-elles au départ une différence morphologique qui s’ajoute à l’asymétrie naturelle du corps humain (d’après les travaux de Hartmann, la capacité de stockage du lait peut, chez une même femme, varier d’un sein à l’autre). Inconsciemment, peut-être ont-elles privilégié un sein, en particulier pour les tétées de nuit, ce qui a surstimulé ce sein par rapport à l’autre. Il arrive aussi que l’enfant préfère un sein à l’autre, et l’on sait que ce sein « préféré » peut varier d’un enfant à l’autre.
Quand un enfant a des difficultés à boire à un sein, cela peut avoir une signification particulière. Un nouveau-né peut avoir mal dans une certaine position. A-t-il subi des manœuvres à la naissance telles que des forceps ou une ventouse, qui seraient à l’origine de difficultés pour ouvrir la bouche ou tourner la tête ? Une consultation chez un ostéopathe peut supprimer ses maux de tête ou lui redonner de la mobilité au niveau du cou. il faudrait penser aussi à une fracture de la clavicule passée inaperçue. Un nourrisson peut être gêné par une otite, une poussée dentaire, une angine... quand il tète mieux d’un côté par rapport à l’autre.

Mauvais diagnostic possible

Les bébés aiment le lait qui coule et qui coule vite. Si ce n’est pas le cas, ils tétouillent, somnolent, s’endorment au sein pour se réveiller dès qu’on les recouche dans leur berceau.
Parce qu’elles ont lu que parfois, le lait coule trop fort, il arrive que des mères s’autodiagnostiquent comme ayant un REF, alors que ce n’est pas le cas. Elles risquent alors de prendre des mesures inappropriées.
Les premiers jours, alors que la lactation se met en place, il est normal de voir parfois de petits jets. Les premières semaines, pendant la période d’ajustement aux besoins du bébé, il est normal que, sous la douche par exemple, des jets de lait sortent du sein. Le matin, quand les seins sont un peu engorgés, il est normal que le bébé toussote au début de la tétée. Tous ces jets de lait ne doivent pas amener la mère à penser qu’elle a un REF.

Les signes d’un REF

Le REF (réflexe d’éjection fort, pas forcément couplé avec une lactation trop abondante) correspond à du lait qui sort en force du sein, au point de gêner le bébé. En image, cela donne une mère qui, au lieu de livrer son lait goutte à goutte, le livre au Karcher ! Si elle interrompt la tétée après quelques secondes, il arrive alors qu’elle voie des jets de lait gicler sur le visage du bébé, et même jusque sur les meubles à l’entour (à savoir : certaines mères disent n’avoir un REF que sur un seul sein). Ce qui est loin d’être facile à gérer à la maison et en société !
Cela va souvent de pair avec un bébé très tonique, éveillé, qui a bien compris comment téter. Certains bébés vont arriver à s’accommoder de ces flots de lait rapides en se retirant du sein, en entrouvrant la bouche pour que le lait excédentaire tombe sur leur bavoir. Mais d’autres vont avoir des difficultés à gérer cet afflux de lait : dès que le lait arrive en abondance, ils vont s’agiter, tousser, s’étrangler, déglutir bruyamment et parfois lâcher le sein en hurlant de frustration.
Ce réflexe d’éjection du lait intense est remarqué par les mères qui ont énormément de lait ou dont ce n’est pas le premier enfant, mais des mères novices en allaitement ne vont pas forcément comprendre ce qui se passe. Elles appelleront pour d’autres motifs, demandant par exemple quels aliments il faut éviter, car leur enfant a des coliques et des selles vertes. Il peut régurgiter et beaucoup pleurer en soirée.
Or, l’une des premières causes de coliques chez l’enfant allaité est un réflexe d’éjection de lait intense doublé d’un déséquilibre entre la quantité bue de lait de début de tétée et la quantité de lait de fin de tétée. En buvant, par exemple, aux deux seins à chaque tétée, ce type d’enfant reçoit plus de lait de début de tétée riche en lactose (le sucre du lait) que de lait de fin de tétée riche en graisses (dont le taux augmente au fur et à mesure que le sein se vide). Il a comme une « indigestion » de lactose, car ses capacités à digérer celui-ci, à l’aide de l’enzyme lactase, sont dépassées. D’où ses selles vertes, explosives, liquides, avec des coliques abdominales.
Les mères décrivent leur bébé comme goulu, gourmand, bruyant quand il boit, sans se rendre compte que la façon dont elles-mêmes « livrent » leur lait est à l’origine de ces manifestations. C’est une responsabilité partagée ! Elles prennent conscience des difficultés auxquelles doit faire face l’enfant quand l’animatrice LLL leur explique ce qui se passe, ou en lisant de la documentation sur le sujet.
En général, les tétées de nuit se passent bien. La succion de l’enfant est-elle « endormie » ? Les hormones maternelles, qui suivent un cycle circadien, interviennent sans doute dans ce répit nocturne.

Conséquences possibles

Si la situation s’éternise, que la mère ne rencontre personne qui puisse lui expliquer ce qui se passe et lui donner des suggestions pour remédier à ces difficultés, elle peut découvrir que son bébé tète de plus en plus mal, car il a modifié son comportement au sein afin de freiner le flot de lait, ce qui peut conduire à des mamelons douloureux.
Ce bébé, qui avait au départ une excellente courbe de poids, peut alors présenter une stagnation pondérale s’il n’obtient pas le lait de fin de tétée ou s’il refuse certaines tétées alors qu’il est visiblement affamé. Il peut refuser de continuer à téter après que sa mère a changé de sein, refuser de s’endormir au sein, préférant téter ses doigts, son pouce ou une tétine, pincer le sein et aller jusqu’à une grève de la tétée.

Que faire ?

Si la mère produit beaucoup de lait, elle aura, en plus souvent d’une « livraison » intense (ou REF), un bébé florissant, « profitant bien » comme on dit, explosant carrément sa courbe de poids.
Elle-même aura l’impression d’être engorgée en permanence, avec des fuites de lait jour et nuit. elle souffrira peut-être de mastites.
Si l’enfant vit mal le REF ou que la mère est constamment trempée, on peut alors chercher à diminuer la production de lait. Par contre, si la prise de poids est juste dans la moyenne, nul besoin de freiner la lactation.
Analyser la situation est donc le premier pas avant de trouver, parmi les suggestions possibles, ce qui va convenir à la mère.
Deux objectifs sont à poursuivre : calmer la livraison du lait et, uniquement s’il en est besoin (c’est-à-dire s’il y a aussi hyperproduction), diminuer la production de lait.

Position « Biological nurturing » (BN) et autres

La position du bébé au sein peut contribuer à son mieux-être. Dans la position classique dite « en madone » ou « en berceau », avec la maman assise bien droite, le bébé se retrouve comme nous sur le fauteuil du dentiste, obligé d’avaler même s’il a trop de lait dans la bouche.
En cas de REF, le bébé sera sans doute plus confortable si la mère est en position semi-inclinée vers l’arrière et lui-même couché sur elle, à plat ventre au-dessus du sein. Sa tête et sa gorge se trouvant plus haut que le mamelon, le lait devra monter contre la pesanteur, ce qui réduira la force du jet. C’est la fameuse position BN (voir AA 90 et DA 79), si appréciée des mères.
En position « ballon de rugby », la mère peut s’incliner vers l’arrière, le bébé venant lui faire face.
Certaines mères ont découvert que la position allongée fonctionnait bien, parce qu’il était plus facile pour le bébé, pour éviter de s’étouffer, de laisser s’écouler de sa bouche le lait qui arrive trop vite plutôt que d’avoir à l’avaler rapidement.
Un nourrisson un peu plus âgé pourra boire assis à califourchon sur la jambe de sa mère de façon à être vertical face au sein (« position du petit cow-boy »).
Certaines mères ont expérimenté avec succès l’allaitement dans l’écharpe, avec le bébé en position verticale.

Allaiter souvent

Plutôt que de retarder la tétée, ce qui est souvent la première impulsion de la mère lorsque son bébé a de la difficulté à s’adapter à son réflexe d’éjection, il vaut mieux allaiter plus souvent : la quantité de lait accumulée dans les seins diminuera, et les tétées se dérouleront plus facilement.
Il peut être avantageux d’allaiter le bébé aussitôt qu’il se réveille – avant même qu’il soit complètement éveillé, si possible – parce que, étant détendu, il tétera plus doucement, fera couler le lait plus lentement, et diminuera les risques d’avaler de l’air en buvant et de s’étrangler.

Échapper au jet

Au cours d’une tétée, il y a plusieurs réflexes d’éjection de lait, mais c’est souvent le premier qui est le plus intense. Par de petits moyens, les mères peuvent s’arranger pour que le bébé y échappe : expression manuelle des jets trop forts avant la tétée ; interruption de la tétée quand l’enfant commence à boire à toute vitesse, avant qu’il ne s’étrangle et tousse alors qu’il est au sein ; compression du sein de façon à éliminer les jets intenses sur un bavoir ou une couche en tissu... Une maman mettait une coupelle recueil-lait, tapotait dessus pour recueillir le premier lait, puis commençait la tétée.
Puis on reprend la tétée quand les jets trop puissants ont été évacués.

Un seul sein par tétée ?

En cas de REF, certaines mères ont trouvé utile de ne plus proposer qu’un seul sein par tétée. L’autre sein est alors légèrement soulagé à la main pour éviter un engorgement, sans trop le vider afin de ne pas stimuler la lactation. Ainsi, le bébé n’a pas à faire face à chaque fois à un afflux de lait de début de tétée, il draine de plus en plus le sein, et obtient de plus en plus de graisses.
Cette suggestion de ne donner qu’un sein par tétée va à l’encontre de ce que l’on propose habituellement pour un nouveau-né, et avant de la tester, il faut être certain que la production de lait est bien établie et que le bébé a pris suffisamment de poids (1).
Ne donner qu’un sein par tétée ou pour plusieurs tétées est donc réservé aux mamans qui savent qu’elles ont une bonne, voire très bonne production de lait ou même une hyperlactation. Livraison de lait trop rapide et trop forte ne signifie pas systématiquement trop de lait. Ne proposer qu’un sein par tétée au moindre jet de lait que l’on voit sourdre de son mamelon, c’est un piège dans lequel il ne faut pas tomber.
En effet, cette façon de faire freine la lactation. Si l’on ne propose qu’un sein par tétée, l’autre sein, non vidé, peut se retrouver sous tension, inconfortable, légèrement engorgé. Et dans ce cas, on pense qu’une hormone présente dans le lait, la sérotonine, va réguler à la baisse la production de lait en envoyant aux cellules sécrétrices le message : « Il reste du lait depuis plusieurs heures non bu dans ce sein, la production doit être freinée. » Si la maman produit juste ce qu’il faut pour le bébé (prise de poids dans la moyenne mais non excessive), freiner la lactation n’est pas adapté.
Il est donc important de surveiller la courbe de poids, et de vérifier que les « sorties » (urines et selles) sont toujours aussi conséquentes. C’est encore plus important si la mère propose non pas un sein par tétée, mais le même sein pour deux, voire trois tétées.
Ce « freinage » ne doit avoir qu’un temps, et au bout de quelques jours, il faudra réévaluer la situation et voir si on maintient ce rythme ou non.
La mère aura aussi besoin de comprendre comment fonctionne la lactation, pour savoir comment la restimuler si elle baisse trop, en revenant en arrière.

Travailler pour se nourrir

Ces bébés sont habitués à être « gavés » et peuvent désapprendre (ou n’avoir jamais appris) à téter correctement. Quand la mère aura réussi à faire baisser sa production de lait, elle doit savoir que le bébé risque d’être perplexe devant un sein non plein, et de râler. La compression du sein, selon la technique de Jack Newman (2), va alors encourager le bébé à téter, et lui donner des calories grâce aux graisses dont le taux augmente au fur et à mesure que les alvéoles sont bien drainées.
Le bébé n’a jamais eu besoin de « travailler » auparavant pour se nourrir... Il doit comprendre que c’est le moment de bosser pour avoir la crème liquide sucrée qui rassasie, fait grossir, évite les coliques et les selles vertes !

Quelques autres pistes

Certaines mamans auront besoin d’une aide extérieure pour calmer leur production de lait. De la tisane de persil à forte dose peut être utile. Une maman a vu le « jeu » se calmer quand elle a repris sciemment une micro-pilule progestative qui, chez certaines mères, entraîne une baisse de lait (pour une fois, c’était souhaitable !).
Une expérience hollandaise décrite en 2007, la méthode du drainage complet, a aidé certaines mères en cas d’hyperlactation (3).
Faire faire au bébé des rots en cours de tétée peut minimiser les coliques et les régurgitations.
Il faudra aussi rechercher (pour les éliminer) les éventuels facteurs aggravants : port de coquilles qui, en appuyant sur les « démarreurs » à lait, stimulent la production ; granulés ou tisanes destinés à augmenter la production de lait (si l’attitude du bébé a fait dire à l’un ou à l’autre que la mère n’avait pas assez de lait) ; stimulation complémentaire au tire-lait pour telle ou telle raison...
De nombreuses questions restent en suspens pour comprendre ce désagrément. L’alimentation maternelle joue-telle un rôle ? Une animatrice expérimentée avait l’impression que ce réflexe d’éjection intense se rencontrait plus fréquemment chez une femme qui boit beaucoup de lait de vache. Une maman a observé qu’elle ne mouillait plus ses T-shirts après avoir arrêté depuis trois semaines le chocolat. Que se passe-t-il en cas de co-allaitement ? Aggrave-t-il la situation ou permet-il de mieux la gérer ?
En tout cas, avoir trop de lait et qui coule trop vite n’est pas facile à vivre, et peut conduire à un sevrage prématuré non souhaité au départ, si la situation n’est pas reconnue comme telle.

Marie Courdent, animatrice LLL, puéricultrice PMI, consultante en lactation certifiée IBCLC, formatrice en allaitement AM-F, DU de Lactation Humaine et d’Allaitement Maternel

(1) D’après Nancy Morhbacher, auteure du Traité de l’allaitement maternel et de Breastfeeding made simple, il ne faudrait se risquer à ne donner qu’un sein par tétée que si le bébé a pris bien plus que 900 g par mois au cours des trois premiers mois (selon les courbes OMS, les trois premiers mois, la prise de poids moyenne est de 900 g pour les filles et autour de 1 kg pour les garçons). Voir sur son blog : http://www.nancymohrbacher.com/articles/2013/10/9/block-feeding-dos-donts.html
(2) Voir les vidéos Compression du sein.
(3) Voir La méthode du drainage complet.

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