Allaitement et obésité

Allaitement et obésité

Is breastfeeding protective against child obesity ? KG Dewey. J Hum Lact 2003 ; 19(1) : 9-18.

Les relations entre l'allaitement et l'obésité infantile sont débattues depuis plus de 20 ans. Mais récemment, de nouvelles études portant sur des échantillons importants ont été publiées, qui ont relancé l'intérêt sur ce sujet, tout particulièrement en raison de l'augmentation constante de l'obésité dans de nombreux pays.
Dans les pays occidentaux, la prévalence de l'obésité infantile augmente de façon inquiétante, particulièrement chez les jeunes enfants. Des études ont constaté que l'alimentation infantile avait un impact sur la croissance. Par exemple, l'étude DARLING a trouvé de nettes différences dans les paramètres de la croissance chez des enfants pendant les 2 premières années, suivant qu 'ils étaient allaités pendant au moins 1 an ou qu'ils étaient nourris au lait industriel ; les enfants allaités étaient plus minces entre 5 et 24 mois. Des résultats similaires ont été retrouvés par d'autres études menées en Amérique du nord et en Europe : une croissance pondérale plus basse chez les enfants allaités à partir de 3 mois. Une étude récente de Butte et al portant sur des enfants exclusivement nourris au lait industriel et sur des enfants exclusivement allaités pendant au moins 4 mois a constaté une masse grasse plus importante chez les enfants allaités à 3 et 6 mois, et plus aucune différence entre les 2 groupes par la suite. Toutefois, seulement 38% des enfants allaités suivis par cette étude étaient encore allaités à 12 mois, et la plupart de ceux qui étaient toujours allaités avaient commencé à recevoir du lait industriel ou du lait de vache entre 4 et 6 mois. On peut donc supposer que l'impact de l'allaitement sur le poids n'est apparent que chez les enfants qui sont allaités pendant suffisamment longtemps.
La plupart des études constataient une différence dans la masse grasse pendant les 2 premières années, mais cette différence disparaissait par la suite. Toutefois, nombre de ces études comportent des biais, le principal étant l'absence de définitions précises pour l'allaitement. Pour être fiables, ces études devraient porter sur des cohortes suffisamment importantes, les enfants devraient être suivis pendant plus de 3 ans, et il faudrait évaluer le pourcentage d'enfants présentant un surpoids. 11 études publiées entre 1981 et 2002 répondent à ces critères ; 5 d'entre elles ont suivi les enfants pendant un maximum de 6 ans, les 6 autres portant sur des enfants plus âgés ou des adolescents. Un facteur important dans la méthodologie est le contrôle pour les variables confondantes, enparticulier le poids des parents et les habitudes alimentaires. 6 de ces 11 études prenaient en compte l'index de masse corporelle de la mère.
Parmi les 5 études portant sur des enfants d'âge préscolaire, 3 ont constaté un impact du non-allaitement sur le risque d'obésité, et 2 n'ont pas retrouvé cet impact. Sur les 6 études portant sur des enfants plus âgés ou des adolescents, une seule n'a pas constaté d'impact du non-allaitement. Il serait intéressant de savoir si cet impact est dose-dépendant. 8 de ces 11 études ont recherché un tel impact ; 4 l'ont retrouvé, 3 ne l'ont pas retrouvé, et la dernière constatait une « tendance » pour un tel impact. Toutefois, la préva¬lence de l'allaitement exclusif baissant fortement avec l'âge de l'enfant, la taille des cohortes pouvait ne pas être suffisante pour mettre en évidence un impact dose-dépendant.
Il existe 3 principales possibilités permettant d'expliquer la relation entre le non-allaitement et un risque plus élevé d'obésité : la régulation par l'enfant de ses apports énergétiques, les propriétés spécifiques du lait maternel, la non prise en compte de variables confondantes.
Indiscutablement, l'allaitement permet à l'enfant de mieux  contrôler ses apports. Des études ont constaté que le principal facteur déterminant la quantité de lait produite par la mère était la demande de l'enfant et la quantité de lait qu'il consommait. On a aussi constaté que les enfants s'adaptaient au taux de graisses du lait maternel en modifiant le volume de lait consommé : un taux plus bas en graisse était corrélé à l'absorption d'un volume plus important de lait. Cela pourrait avoir un impact sur la capacité à réguler ses apports plus tard dans la vie, mais on ignore si c' est exact, et quels sont les mécanismes en cause. On a toutefois constaté que les enfants nourris au lait industriel avaient des apports énergétiques plus importants dès les premiers mois de vie. Or, des études ont montré que la prise de poids pendant les 4 premiers mois était fortement corrélée au risque de surpoids à l'âge de 7 ans, après ajustement pour le poids à 12 mois.
Certains facteurs du lait maternel peuvent aussi jouer un rôle. Les enfants nourris au lait industriel ont des taux sériques d'insuline plus élevés que les enfants allaités à J6. Des taux plus élevés d'insuline augmentent la prise de poids. Le non-allaitement est corrélé à un risque plus élevé de diabète de type II. Les enfants nourris au lait industriel ont des apports protéiques supérieurs de 66 à 70% à ceux des enfants allaités à 3 et 6 mois, et à 12 mois leurs apports protéiques peuvent être 5 à 6 fois supérieurs à leurs besoins, en fonction des autres aliments consommés. Des études ont constaté une relation entre les apports protéiques pendant les premières années et le surpoids, mais d'autres études n'ont pas retrouvé cette relation. L'allaitement pourrait aussi avoir un impact sur le métabolisme de la leptine, une hormone qui régule l'appétit et les réserves lipidiques.
On ne peut toutefois pas exclure la possibilité de variables confondantes qui n'auraient pas été prises en compte. En particulier, 2 variables sont difficiles à évaluer avec précision : le contrôle éventuellement exercé par les parents sur l'alimentation de l'enfant, et l'activité physique. Une étude a observé que les mères qui allaitaient pendant au moins 12 mois contrôlaient moins les apports de leurs enfants à 18 mois que les mères qui n'avaient pas allaité pendant aussi longtemps. Un tel contrôle pourrait affecter la capacité de l'enfant à réguler lui-même ses apports. Par exemple, une étude a constaté que la pression exercée par les parents sur l' enfant était à l'origine de 15% des variations constatées chez ces enfants entre 7 et 14 ans ; mais il est difficile de savoir si le contrôle des parents était la réponse à un surpoids de l'enfant ou sa cause. Les familles dont les enfants sont allaités pendant une longue période peuvent aussi avoir un style de vie de meilleure qualité, tant sur le plan de l' alimentation que sur celui de l'exercice physique. Seulement 2 des 11 études passées en revue décrivaient comment elles avaient pris en compte ces facteurs, sans que cela modifie l'impact du non-allaitement sur l'obésité ; toutefois, on ne peut pas être absolument sûr de la fiabilité de cette prise en compte.
La plupart des études sur les corrélations entre l'alimentation infantile et le surpoids ont constaté un risque plus élevé de surpoids chez les enfants qui n'avaient pas été allaités. Parmi les 11 études répondant aux critères de base, 8 constataient cet impact, 3 ne le retrouvaient plus après correction pour les variables confondantes, mais ces 3 études ne donnaient pas de définitions précises pour l'allaitement, tandis que 7 des 8 études qui retrouvaient un impact donnaient de telles définitions. Un impact dose-dépendant était retrouvé dans certaines des études. Tous ces résultats permettent de penser que s'il existe bien une corrélation entre le non-allaitement et le surpoids, elle est toutefois modeste. Cela pourrait expliquer pourquoi elle n'est pas détectée lorsque les cohortes étudiées sont de petite taille, ou que les définitions de l'allaitement sont imprécises. On peut estimer que, dans une population telle que celle des USA, le non-allaitement serait responsable au plus de 15 à 20% des surpoids. Ce n'est pas très élevé, mais c'est suffisant pour mériter notre intérêt, même si l'augmentation du taux d'allaitement n'a pas empêché une augmentation de la prévalence de l'obésité infantile. La promotion de l' allaitement, pour en augmenter la prévalence, mais aussi la durée (et en particulier la durée d'allaitement exclusif), pourrait être un des facteurs de prévention de l'obésité infantile. Dans la mesure où l'existence d'une obésité pendant l'enfance est fortement corrélée à celle d'une obésité à l'âge adulte, un tel facteur n'est pas à négliger. Il faut toutefois garder en mémoire que l'impact de l'allaitement est minime par rapport à d'autres facteurs, tels qu'un surpoids chez les parents, les habitudes alimentaires, ou le niveau d'activité physique.

L'alimentation au lait industriel favorise le surpoids

Does breastfeeding protect against pediatric overweight ? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and PreventionPediatric Nutrition Surveillance System. lait maternel Grummer-Strawn, Z Mei. Pediatrics 2004 ; 113 : e81-86. Mots-clés : allaitement, surpoids, obésité, enfants.

Un certain nombre d'études ont fait état d'une augmentation du risque de surpoids et d'obésité chez les enfants qui n'avaient pas été allaités ou qui l'avaient été peu de temps. Actuellement, le point de vue des spécialistes est que le non-allaitement augmente modestement le risque d'obésité plus tard dans la vie. Toutefois, les données sur le sujet restent encore fragmentaires, et limitées à certaines populations. L'objectif de cette étude américaine était de voir quelles étaient les relations entre la durée de l'allaitement et le risque de surpoids chez des enfants âgés de 4 ans appartenant à une population défavorisée.
Les données utilisées pour cette étude provenaient des centres de contrôle de la nutrition pédiatrique du CDC, qui recueille des données sur les femmes et les enfants inscrits au WIC (un programme d'aide alimentaire pour les femmes enceintes, les mères et les jeunes enfants). Les enfants sont vus 2 fois par an dans les centres du WIC pour examen et recueil de données anthropologiques. Des données sur l'allaitement ont aussi été recueillies. Les enfants ont été répartis en 6 catégories en fonction de l'alimentation reçue : alimentation exclusive au lait industriel, allaitement de moins d'un mois, allaitement de 1 à 2 mois, de 3 à 5 mois, de 6 à 11 mois, et de 12 mois et plus. Le caractère exclusif ou non de l'allaitement n'a pas été pris en compte. Le surpoids à 4 ans était défini comme un index de masse corporelle > au 95ème percentile. Les données ont été analysées et corrigées pour les variables confondantes (sexe, origine ethnique, poids de naissance, âge maternel, niveau maternel d'éducation, index de masse corporelle avant la grossesse, prise de poids pendant la grossesse, tabagisme en post-partum quand les données du suivi obstétrical étaient disponibles). Au total, 177.304 enfants ont été suivis jusqu'à 60 mois, et toutes les données concernant la mère ont pu être recueillies pour 12.587 de ces enfants.
Il existait une relation dose-dépendante entre la durée de l'allaitement et le risque de surpoids, mais seulement chez les enfants blancs non hispaniques. Cette relation n'était pas significative chez les enfants d'origine hispanique ou chez les enfants noirs. Par rapport aux enfants blancs non hispaniques qui avaient été allaités pendant 6 à 12 mois, le risque de surpoids chez les enfants qui n'avaient pas été allaités était 1,42 fois plus élevé ; il était environ 2 fois plus élevé chez ces enfants par rapport aux enfants qui avaient été allaités pendant 12 mois et plus. Il était intéressant de noter que le non-allaitement augmentait aussi le risque de faible prise de poids (index de masse corporelle inférieur au 5ème percentile), dont la prévalence était la plus élevée chez les enfants qui n'avaient pas du tout été allaités. Aucun impact sur le surpoids n'était constaté chez les enfants qui avaient été allaités pendant moins de 3 mois.
L'allaitement semble avoir un effet « régulateur » sur l'index de masse corporelle : il en limite la variabilité et abaisse le risque de surpoids comme le risque de poids insuffisant. Un allaitement long était corrélé à un risque plus bas de surpoids chez les enfants blancs non hispaniques. Le principal avantage de cette étude est l'importance de la cohorte étudiée, et le fait que le niveau socio-économique était relativement homogène. Ses principales limitations sont la possibilité d'un impact de variables non prises en compte (comme par exemple l'alimentation reçue par l'enfant après le sevrage, ou le niveau d'activité physique, ou encore la durée de l'allaitement exclusif). Le fait que cet impact soit significatif uniquement chez les enfants blancs non hispaniques permet de penser qu'il existe des facteurs comportementaux liés à l'appartenance ethnique. Par exemple, parmi les enfants blancs, le risque d'obésité est 2 fois plus élevé chez les enfants hispaniques que chez les enfants non hispaniques. Il serait intéressant d'avoir d'autres études portant sur l'impact d'un allaitement de plus de 12 mois sur le risque de surpoids, menées dans des pays industrialisés. Quoi qu'il en soit, ces résultats soulignent l'intérêt d'un allaitement d'au moins 12 mois.

Rôle de l'alimentation infantile dans le surpoids et l'obésité

Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth cohort study : role of breast-feeding. KE Bergmann, RL Bergmann, R Von Kries et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2003 ; 27(2) : 162-72.

La prévalence de l'obésité augmente chez les enfants. Plusieurs études ont constaté que l'alimentation au lait industriel augmentait le risque d'obésité. Le but des auteurs était d'évaluer l'impact de l'alimentation au début de la vie sur le risque d'obésité à l'âge de 6 ans.
Pour cette étude longitudinale prospective allemande, 1314 enfants ont été enrôlés à la naissance à partir de 6 services de maternité, et 918 ont pu être suivis pendant toute l'étude. Les enfants ont été vus régulièrement pour suivi des données anthropométriques. Le surpoids a été défini comme un index de masse corporelle supérieur au 90ème percentile, et l'obésité comme un index supérieur au 97ème percentile. L'existence d'un surpoids chez les parents (index de masse corporelle supérieur à 27 kg/m²) a aussi été pris en compte. Les enfants ont été répartis en 2 groupes suivant qu'ils avaient été allaités pendant 3 mois et plus, ou qu'ils avaient été allaités pendant moins de 3 mois ou pas du tout. Toutes les données ont été analysées par régression logistique multiple. L'impact potentiel des enfants qui n'ont pas pu être suivis a été pris en compte.
L'index de masse corporelle était similaire dans les 2 groupes à la naissance. A 3 mois, les enfants non allaités avaient un index de masse corporelle significativement plus élevé que les enfants allaités. A l'âge de 6 mois, le pourcentage d'enfants présentant un surpoids ou une obésité était plus important chez les enfants non allaités. Aux âges de 4, 5 et 6 ans, la prévalence du surpoids et de l'obésité était respectivement presque 2 fois et 3 fois plus élevée chez les enfants qui n'avaient pas été allaités ou l' avaient été pendant moins de 3 mois. Après analyse et correction pour les biais, les facteurs de risque pour le surpoids et l'obésité à l'âge de 6 ans étaient le surpoids maternel, le tabagisme maternel pendant la grossesse, len on-allaitementt, et un statut social bas.
Les auteurs concluent que le non-allaitement et le sevrage précoce favorisent la survenue d'un surpoids ou d'une obésité constatés  dès la première année, et confirmés à l'âge de 6 ans, parallèlement à d'autres facteurs de risque.

Alimentation infantile et obésité entre 6 et 14 ans

Overweight and obesity in 6 to 14-year-old Czech children in 1991 : protective effect of breast-feeding. AM Toschke, J Vignerova, L Lhotska et al. J Pediatr 2002 ; 141(6) : 764-69.

L'alimentation reçue au début de la vie pourrait avoir un impact sur le risque de surpoids par la suite. Le but de cette étude était d'évaluer l'impact de l'allaitement sur la prévalence du surpoids et de l'obésité chez des enfants vivant dans un pays d'Europe de l'Est dans une société où le mode de vie est relativement homogène.
Pour cette étude tchèque sectionnelle croisée, des données ont été collectées en 1991 sur 33 768 enfants âgés de 6 à 14 ans, et analysées par régression logistique multiple. Les principaux facteurs étudiés étaient la prévalence de l'allaitement et l'index de masse corporelle. Le surpoids a  été défini comme un index de masse corporelle supérieur au 90ème percentile, et l'obésité comme un index supérieur au 97ème percentile. Les enfants ont été répartis en catégories suivant qu'ils n'avaient pas du tout été allaités, ou qu'ils l'avaient été pendant 1 mois maximum, entre 1 et 3 mois, entre 3 et 6 mois, et pendant plus de 6 mois. Le caractère exclusif ou partiel de l'allaitement n'a pas été noté.
L'allaitement était très fréquent : 90,7 % de ces enfants avaient été allaités : 28 % pendant 1 mois maximum, 44,1 % pendant 1 à 3 mois, 11,5 % pendant 3 à 6 mois, et 7,1 % pendant plus de 6 mois. La prévalence du surpoids était plus élevée chez les enfants qui n'avaient pas été allaités : 12,4 %, contre 9,3 % chez les enfants qui avaient été allaités ; celle de l'obésité était respectivement de 4,4 % et 3,2 %. Cet impact était significatif quel que soit l'âge de l'enfant entre 6 et 14 ans, et persistait après correction pour le niveau d'éducation des parents, l'index de masse corporelle des parents, le tabagisme maternel, le poids de naissance, le temps passé quotidiennement devant la télévision, la taille de la famille et le niveau d'activité de l'enfant. Le rapport de risque pour le surpoids et l'obésité était de 0,80 chez les enfants qui avaient été allaités par rapport aux enfants qui ne l'avaient pas été. Si une plus longue durée de l'allaitement était corrélée à une prévalence plus basse de surpoids, une telle corrélation n'était pas observée pour la prévalence de l'obésité ; cela pourrait être en rapport avec le fait que bon nombre des enfants étaient partiellement allaités, ce qui était susceptible d'abaisser l'impact de l' allaitement.
Le non-allaitement était corrélé à un risque plus élevé de surpoids et d'obésité dans cette population homogène pour le statut socio-économique, et ce de façon indépendante des autres facteurs. Cela pourrait être lié au taux relativement bas de protéines dans le lait humain, où à la présence de facteurs influençant la différenciation des adipocytes.

Allaitement et obésité

Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. J Armstrong, JJ Reilly, and the Child Health Information Team. Lancet 2002 ; 359 : 2003-4.

Des études ont constaté que l'alimentation au lait industriel augmentait le risque d'obésité plus tard dans la vie, mais cet impact reste controversé, en grande partie en raison de la faible taille des cohortes étudiées. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact de l'alimentation infantile chez des enfants vivant en Ecosse.
32 200 enfants nés en 1995-96 ont été enrôlés à l'occasion d'un vaste programme de suivi de la santé infantile (soit plus de 98% des enfants nés en Ecosse pendant cette période). Des données sur l'alimentation de l'enfant ont été recueillies par un professionnel de santé lorsque les enfants avaient 6 à 8 semaines. Les enfants ont été évalués entre 39 et 42 mois sur le plan d'un éventuel surpoids. Le surpoids a été défini comme un index de masse corporelle supérieur au 98ème percentile. Des données socio-économiques et démographiques concernant les familles ont aussi été recueillies.
A l'âge de 6-8 semaines, 25 % des enfants étaient exclusivement allaités, 7 % étaient partiellement allaités, et 68 % étaient exclusivement nourris au lait industriel. Après correction pour les autres variables, la prévalence de l' obésité était significativement plus importante chez les enfants qui n'avaient pas été allaités (9,1 %) que chez les enfants qui avaient été allaités (7,2 %). Il en était de même pour la prévalence d'une obésité importante, qui était de 4,6 % chez les enfants exclusivement nourris au lait industriel et de 3,4 % chez les enfants qui avaient été allaités. Le poids de naissance était aussi positivement corrélé à l'obésité à 39-42 mois. Il n'y avait pas de corrélation significative entre l'allaitement et le poids de naissance ou le statut socio-économique.
Le principal avantage de cette étude était l'importance de la population suivie. Le principal biais est la limitation des variables prises en compte (qui étaient celles de l'enquête) ; toutefois, les principales variables confondantes étaient notées. Ces résultats montrent que l'alimentation de l'enfant au lait industriel augmente modestement mais significativement le risque d'obésité plus tard dans l'enfance. L'allaitement doit donc être inclus dans les stratégies de prévention de l'obésité, d'autant qu'il présente de très nombreux autres avantages.

Allaitement et surpoids pendant l'enfance

Association between infant breastfeeding and overweight in young children. ML Hediger, MD Overpeck, RJ Kuczmarski, WJ Ruan. JAMA 2001 ; 285 : 2453-60.

L'alimentation reçue pendant la petite enfance peut jouer un rôle important dans la survenue d'une obésité par la suite, en raison de son impact sur certains métabolismes. Il semblerait que le risque d'obésité soit plus important chez les enfants qui n'ont pas été allaités, l'impact de l' allaitement étant dose-dépendant. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact de l'allaitement et de sa durée sur le risque d'obésité chez des enfants américains.
Les données utilisées provenaient d'une grande étude nationale sectionnelle croisée menée entre 1988 et 1994. 2685 enfants nés aux USA ont été sélectionnes, et leur croissance staturo-pondérale a été notée à la naissance, puis à 3 et 5 ans ; des données sur l'alimentation reçue par l'enfant ont été recueillies.
Après ajustement pour les variables confondantes, le risque d'obésité chez les enfants qui avaient été allaités (quelle que soit la durée de cet allaitement) par rapport aux enfants qui n'avaient pas été allaités du tout était légèrement plus bas, mais la différence était peu significative, et aucun effet dose-dépendant n'a été retrouvé. Le facteur de risque le plus important d'une obésité chez l'enfant était la présence d'une obésité chez la mère.
Les auteurs concluent que l'allaitement semble avoir un impact minime sur le risque d'obésité pendant l'enfance, impact beaucoup moins important que celui d'autres facteurs de risque, essentiellement familiaux. La prévention de l'obésité passe essentiellement par la promotion d'une alimentation de meilleure qualité et d'une activité physique suffisante.

Allaitement et risque d'obésité à l'adolescence

Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants. MW Gillman, SL Rifas-Shiman, CA Camargo et al. JAMA 2001 ; 285 : 2461-67.

L'existence d'une obésité à l'adolescence implique souvent celle d'une obésité chez l'adulte, avec tous les risques pour la santé que cela implique. Des études ont constaté que l'allaitement pouvait avoir un impact sur le risque d'obésité. Le but de cette étude était d'évaluer les relations entre l'alimentation reçue en post-partum (lait maternel ou lait industriel), la durée éventuelle de l'allaitement, et le risque d'obésité à l'adolescence.
8 186 filles et 7 155 garçons, âgés de 9 à 14 ans, ont été enrôlés en 1996, à l'occasion d'une grande enquête nationale sur l'alimentation, la croissance et l'exercice physique. Des questionnaires ont été remplis à l'entrée dans l'étude par les parents et par l'enfant, ainsi qu'un nouveau questionnaire en 1997. Le surpoids a été défini comme l'existence d'un index de masse corporelle supérieur au 95ème percentile.
Pendant les 6 premiers mois, 62 % des enfants ont été nourris essentiellement de lait maternel, et 31% ont été exclusivement ou presque exclusivement nourris au lait industriel. 31 % des enfants ont été allaités pendant moins de 3 mois, et 48 % ont été allaités pendant au moins 7 mois. Entre 9 et 14 ans, 5 % des filles et 9 % des garçons présentaient un surpoids. Après ajustement pour l'âge, le sexe, le statut pubertaire, les apportsénergétiques, le niveau d'exercice physique, le nombre d'heures passées devant la télévision, l'index maternel de masse corporelle, et pour divers facteurs socio-économiques et environnementaux, le risque de présenter un surpoids chez les enfants qui avaient été exclusivement ou presque exclusivement allaités pendant 6 mois par rapport aux enfants qui avaient été exclusivement ou presque exclusivement nourris au lait industriel était de 0,78. Ce risque était de 0,80 chez les enfants qui avaient été allaités pendant plus de 7 mois par rapport à ceux qui l'avaient été pendant moins de 3 mois. L'âge de l'enfant au moment de l'introduction d'un lait industriel ou des aliments solides ne présentait pas de corrélation indépendante avec le risque d'obésité.
Les auteurs concluent que les enfants qui avaient été nourris exclusivement au lait industriel ou qui avaient été allaités pendant peu de temps avaient un risque de surpoids plus important en pré-adolescence et pendant l'adolescence.

L'allaitement peut aider à prévenir l'obésité

Breastfeeding may help prevent childhood overweight. WH Dietz. JAMA 2001 ; 285 : Editorial.

Dans ce numéro du JAMA sont publiées 2 études évaluant l'impact de l'alimentation reçue en post-partum sur le risque d'obésité plus tard dans la vie. Celle de Hediger et al portait sur 2685 enfants âgés de 3 à 5 ans ; si l'allaitement avait un impact sur le risque d'obésité, cet impact était peu significatif. Celle de Gillman et al portait sur près de 15.000 enfants âgés de 9 à 14 ans, et a constaté que le fait d'avoir été exclusivement ou essentiellement allaité pendant les 6 premiers mois avaient un risque significativement plus bas de surpoids que les enfants qui avaient été exclusivement nourris au lait industriel. Par ailleurs, le risque de surpoids était plus important chez les enfants qui avaient été allaités moins de 3 mois que chez ceux qui avaient été allaités pendant plus de 7 mois.
Un des facteurs qui peuvent être à l'origine de cette disparité est l'âge des enfants enrôlés. L'impact de l'alimentation reçue en post-partum peut être moins bien apprécié sur des études à trop court terme. La différence de taille entre les cohortes étudiées peut aussi avoir un impact important.
L'augmentation du risque d'obésité liée à l'alimentation au lait industriel était peu significative dans l'étude de Heidiger, mais le rapport de risque retrouvé était proche de celui constaté par l'étude de Gillman ; il est donc tout à fait possible que le caractère peu significatif de l'impact de l'allaitement soit uniquement la conséquence de la taille nettement plus basse de l'échantillon étudié. Une étude portant sur près de 10 000 enfants a été effectuée en Allemagne, et a retrouvé un net impact de l'allaitement sur le risque de surpoids à l'âge de 6 ans, qui était dose-dépendant. Par ailleurs, seulement  44 % des femmes ont débuté un allaitement et seulement 31 % d'entre elles allaitaient encore à 6 mois dans l'étude de Hediger ; en revanche, 85 % des mères allaitaient en post-partum précoce et 55 % allaitaient encore à 6 mois dans l'étude de Gillman, ce qui peut aussi avoir eu un impact.
Les raisons pour lesquelles l'alimentation au lait industriel est susceptible d'augmenter le risque d'obésité restent mal définies. Un enfant nourri au lait industriel ne peut pas contrôler aussi bien ses apports qu'un enfant allaité, et de nombreuses études ont montré que les enfants nourris au lait industriel avaient des apports nettement plus élevés que les enfants allaités et qu'ils étaient chroniquement suralimentés. L'enfant peut aussi avoir des réponses endocrines différentes lorsqu'il est nourri au lait industriel, qui peuvent promouvoir un métabolisme qui stockera davantage de lipides.
Globalement, l'impact de l'alimentation au lait industriel sur le risque d'obésité reste modeste. On peut estimer que l'alimentation au laitindustriel augmente de 15 à 20 % le risque d'obésité. Cependant, étant donné la prévalence rapidement croissante de l'obésité dans les pays occidentaux et ses implications sur la santé, tous les moyens de prévention sont à prendre en compte. Augmenter la prévalence et la durée de l'allaitement peut constituer une méthode de prévention très peu coûteuse, qui présente par ailleurs de nombreux avantages.

Allaitement et obésité

The role of breastfeeding in obesity. NF Butte. Pediatr Clin North Am 2001 ; 48(1) : 189-98.

L'obésité est en passe de devenir un fléau dans les sociétés industrialisées, et sa prévalence augmente de façon inquiétante chez les enfants. Cette pathologie multifactorielle augmente le risque de diabète de type 2, de pathologies cardio-vasculaires, de troubles du métabolisme lipidique, de difficultés psychologiques. Certains facteurs pendant la période prénatale et postnatale précoce peuvent influencer le risque d'obésité. En particulier, l'alimentation reçue pendant les premières années de vie peut avoir un impact déterminant dans la survenue d'une obésité infantile, qui a de fortes chances de se pérenniser.
De ce point de vue, l'allaitement pourrait jouer un rôle, dans la mesure où la composition du lait humain est spécifiquement adaptée aux besoins nutritionnels du petit de notre espèce, ce qui n'est pas le cas des laits industriels, aussi sophistiqués soient-ils. Le lait humain contient des facteurs qui influencent la différenciation et la prolifération des adipocytes. L'enfant allaité peut réguler ses apports en fonction de ses besoins mieux que l'enfant nourri au lait industriel. Toutes les études effectuées sur le sujet ont constaté des différences dans la croissance des enfants allaités et des enfants nourris au lait industriel. Les enfants allaités absorbent dans l'ensemble nettement moins de calories et de protéines que les enfants nourris au lait industriel.
Les études évaluant les relations entre allaitement et obésité donnent des résultats contradictoires. Certaines études n'ont retrouvé qu'un impact minime. 2 études ont trouvé que les enfants qui avaient été allaités avaient une masse grasse plus importante par la suite. 4 études plus récentes ont constaté un risque d'obésité plus important chez les enfants qui avaient été nourris au lait industriel. Même si l'allaitement abaisse le risque d'obésité, son impact est probablement moindre que celui des facteurs génétiques et environnementaux.
Par ailleurs, l'existence d'un risque plus faible d'obésité chez les enfants allaités ne signifie pas qu'il y a un rapport de cause à effet. Même si la plupart des études ont effectué une analyse par régression logistique multiple pour les variables confondantes, une telle analyse n'est pas facile. Il est possible que le fait d'avoir choisi d'allaiter soit associé à certaines variables en rapport avec le mode de vie qui peuvent avoir un impact prépondérant. Lorsqu'on observe que le risque d'obésité est d'autant plus bas que l'allaitement a été long, cela suggère indiscutablement un rapport de cause à effet, mais cela ne le démontre pas avec une totale certitude.
L'obésité parentale semble actuellement le facteur prédictif le plus important d'une obésité infantile, bien qu'il soit difficile de définir la part respective de l'hérédité et de l'environnement familial dans cet état de fait. L'environnement intra-utérin a un impact sur la croissance de l'enfant en période prénatale, et cette dernière peut avoir un impact à long terme sur le métabolisme de l'enfant et la façon dont il se régulera. L'exposition du foetus à une hyperglycémie est un facteur de risque de survenue d'une obésité et d'un diabète par la suite. L'alimentation pendant l'enfance, le niveau d'activité physique ont aussi un impact important.
Il est très possible que l'allaitement abaisse le risque d'obésité, et ce concept est très intéressant. Toutefois, d'autres études sont nécessaires sur le sujet très controversé avant de pouvoir affirmer quoi que ce soit.

Croissance postnatale et obésité pendant l'enfance

Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood : prospective cohort study. KKL Ong, ML Ahmed, PM Emmet, MA Preece, DB Dunger. BMJ 2000 ; 320 : 967-71.

L'objectif de cette étude prospective anglaise était d'évaluer les relations entre les courbes de croissance pendant les 2 premières années et le risque d'obésité à 5 ans.
848 enfants nés à terme et en bonne santé après une grossesse simple ont été sélectionnés par randomisation. On a recueilli des données sur le poids et la taille de la mère avant la grossesse, sur la prise de poids pendant la grossesse, sur le tabagisme, la parité, le poids et la taille du père de l'enfant, ainsi que sur le poids et la taille des enfants à la naissance.
Leurs courbes de croissance ont été suivies pendant les 2 premières années, puis à 5 ans. A cet âge, les enfants ont été vus pour mesure de l'index de masse corporelle, de la masse grasse, et du tour de taille.
Le poids et la taille des enfants à la naissance étaient représentatifs de ce qui est constaté dans la population générale. 30,7 % des enfants (n = 260) ont changé de couloir de croissance pour un couloir plus élevé d'au moins 0,67 DS entre 0 et 2 ans. Ces enfants avaient un poids, une taille et un index de masse corporelle plus bas que la moyenne à la naissance, et leurs mères étaient plus souvent primipares et fumeuses. Les pères de ces enfants étaient plus grands que la moyenne. A l'âge de 5 ans, ces enfants étaient plus grands et plus lourds que les enfants qui étaient restés dans le même couloir de croissance ; leur index de masse corporelle était plus élevé, ainsi que leur tour de taille. 24,5 % des enfants (n = 208) ont changé de couloir de croissance pour un couloir plus bas d'au moins 0,67 DS entre 0 et 2 ans. Ces enfants avaient un poids, une taille et un index de masse corporelle plus élevés que la moyenne à la naissance. A l'âge de 5 ans, ils étaient moins grands et moins lourds que la moyenne, leur index de masse corporelle était plus bas, ainsi que leur tour de taille.
Dans cette cohorte d'enfants globalement bien nourris, une croissance staturo-pondérale plus importante que la moyenne semblait en rapport avec une croissance foetale plus faible. Le « rattrapage » constaté après la naissance pouvait être partiellement en rapport avec l'impact des gènes paternels, par exemple. Des études ont aussi constaté que, chez certaines femmes, un faible poids de naissance des enfants était un caractère transmis de génération en génération, qui semblerait être en rapport avec une variante génétique de l'ARN des mitochondries. Par ailleurs, la croissance plus faible que la moyenne constatée chez les enfants de poids de naissance élevé concorde avec la constatation déjà faite par d'autres études qu'une taille et un poids de naissance plus élevés sont associés à un risque plus bas de maladie à l'âge adulte.
Le poids et la masse grasse supérieure constatés chez les enfants qui ont eu une croissance staturo-pondérale plus rapide pendant les 2 premières années peut être en rapport avec les caractéristiques génétiques parentales.
Toutefois, une telle augmentation de l'index de masse corporelle à l'âge de 5 ans constitue un facteur de risque d'obésité et de troubles métaboliques plus tard dans la vie. Il serait intéressant d'explorer de façon plus approfondie l'impact des facteurs génétiques et environnementaux qui affectent la croissance, ainsi que l'impact de cette croissance sur la morbidité plus tard dans la vie.

Allaitement et obésité

Breast-feeding and obesity : cross sectional study. R von Kries, B Koleztko, T Sauerwald et al. BMJ 1999 ; 319 : 147-50.

L'obésité est le nouveau fléau nutritionnel de nos sociétés. Sa survenue chez les enfants augmente considérablement le risque d'une obésité à l'âge adulte, avec les conséquences néfastes que l'on connaît sur les maladies cardio-vasculaires. Traiter l'obésité chez les enfants est difficile et d'une efficacité à long terme très limitée. Il est donc particulièrement important de mettre en place des stratégies préventives. L'allaitement pourrait être l'une de ces stratégies. Le but de cette étude sectionnelle croisée était d'évaluer l'impact de l'allaitement sur la prévalence de l'obésité dans une population d'enfants étudiée au moment de leur inscription à l'école.
L'étude, effectuée en 1997, a porté sur une cohorte de 13 345 enfants bavarois (Allemagne), à l'occasion de l'examen médical obligatoire pour l'inscription à l'école (effectué entre 5 et 6 ans). Le poids et la taille des enfants ont été notés, ainsi que l'âge exact, le sexe, l'index de masse corporelle. A partir de ces données cliniques, les enfants ont été définis comme étant de poids normal, présentant un surpoids (index de masse corporelle supérieur au 90ème percentile) ou souffrant d'obésité (index de masse corporelle supérieur au 97ème percentile).On a demandé aux parents si l'enfant avait été allaité, et si oui pendant combien de temps il avait été allaité exclusivement (aucun autre aliment que le lait maternel, pendant (a) 2 mois au plus, (b) entre 2 et 5 mois, (c) entre 5 et 12 mois, et (d) plus de 12 mois). L'enfant était défini comme non allaité s'il n'avait jamais reçu de lait maternel. La prévalence de l'obésité a été calculée par rapport à la durée de l'allaitement. Afin d'apprécier l'éventuel impact des variables confondantes, un certain nombre de données démographiques, socio-économiques, culturelles et environnementales ont été recueillies, pour analyse par régression logistique.
Toutes les données nécessaires ont été recueillies pour 9 206 enfants. 4 022 enfants n'avaient pas été allaités, et 5 184 l'avaient été. Parmi les enfants allaités, 9,2 % présentaient un surpoids, et 2,8 % pouvaient être considérés comme obèses ; ces chiffres étaient respectivement de 12,6 % et 4,5 % chez les enfants qui n'avaient pas été allaités. Il existait aussi une corrélation inversement proportionnelle significative entre la prévalence de l'obésité à 5-6 ans et la durée de l'allaitement ; la prévalence respective du surpoids et de l'obésité était de 11,1 % et 3,8 % chez les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant 2 mois maximum (n = 2084), contre 5 % et 0,8 % chez les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant plus de 12 mois (n = 121).
Un certain nombre de facteurs avaient un impact significatif sur la prévalence de l'obésité chez les enfants de cet âge indépendemment de celui de l'allaitement : tabagisme maternel, temps passé par l'enfant à jouer à l'extérieur, habitudes alimentaires, âge des parents. Un niveau culturel élevé des parents, la prématurité et un poids de naissance inférieur à la moyenne étaient négativement corrélés au risque d'obésité plus tard dans la vie. En revanche, le tabagisme maternel pendant la grossesse et le fait que l'enfant ait sa chambre personnelle étaient positivement corrélés au risque d'obésité. Les enfants obèses consommaient davantage de produits riches en graisses et en sucre et moins de céréales que les enfants qui avaient un poids normal. Après ajustement pour toutes ces variables, la prévalence respective du surpoids et de l'obésité était plus basse de 30 % et 40 % chez les enfants qui avaient été exclusivement allaités pendant au moins 6 mois.
Cette étude est de loin la plus importante effectuée sur le sujet. Son résultat le plus remarquable est la constatation d'un impact significatif, dose-dépendant, et indépendant des autres variables étudiées, de l'allaitement sur la prévalence de l'obésité infantile à 5-6 ans. Cet impact de l'allaitement semble donc davantage en rapport avec les qualités nutritionnelles spécifiques au lait maternel plutôt qu'avec les facteurs environnementaux associés à l'allaitement. Lucas et ses collègues ont retrouvé des taux sériques d'insuline plus élevés chez les enfants nourris au lait industriel que chez les enfants allaités ; cela peut induire un développement plus important des adipocytes et augmenter les dépôts graisseux. Le lait humain contient aussi des facteurs tels que le facteur de croissance épidermique ou le tumor necrosis factor, qui ont démontré un impact inhibiteur sur la différenciation des adipocytes. Les apports protidiques et caloriques des enfants allaités sont nettement inférieurs à ceux des enfants nourris au lait industriel ; on sait maintenant qu'une surcharge protidique pendant la première année est corrélée à un risque plus élevé d'obésité précoce.
L'allaitement exclusif long a un impact significatif sur la prévalence de l'obésité chez des enfants de 5 à 6 ans. Cet impact pourrait devenir, dans nos sociétés, un argument important de la promotion de l'allaitement.