DA 57 : Évaluer une prise de poids lente de la naissance à 3 mois chez l’enfant allaité

Article publié dans les Dossiers de l'allaitement n° 57 (Octobre - Novembre - Décembre 2003)
D’après "How to assess slow growth in the breastfed infant from birth to 3 months." NG Powers. Pediatr Clin North Am 2001 ; 48(2) : 345-63.

Il est important de suivre la croissance des nourrissons allaités, afin de détecter rapidement tout problème d’allaitement susceptible d’induire une stagnation staturo-pondérale. Plus vite le problème sera détecté, et plus il sera facile d’y remédier. Lorsqu’il est découvert au moment où la perte de poids est déjà importante (souvent à la stupéfaction des parents), l’impact sur l’allaitement est généralement catastrophique.
La plupart du temps, le problème est en relation avec la conduite pratique de l’allaitement ; mais parfois, une maladie chez l’enfant est en cause.

Informer la mère

Les mères ont besoin d’être informées sur le moyen de savoir si leur bébé reçoit suffisamment de lait. Une telle question doit être abordée en période prénatale, lors du don d’informations sur le démarrage de l’allaitement. La mère doit savoir qu’il est normal que son enfant perde du poids pendant les premiers jours post-partum (quoique des études aient constaté que des nouveau-nés allaités absolument à la demande pouvaient ne pas perdre de poids). Le colostrum n’est pas sécrété en très grande quantité, mais il est très riche en immunoglobulines, et sa quantité et sa qualité conviennent parfaitement au petit estomac du nouveau-né. Il est de l’"or liquide".

Vers J3-J4, la mère aura sa montée de lait, et la sécrétion deviendra nettement plus abondante. Un bon moyen de permettre aux mères de vérifier que leur bébé reçoit suffisamment de lait est de leur dire de surveiller les couches ; l’évacuation du méconium, et le passage du méconium aux selles typiques du bébé allaité vers J4 ; à J5-J7, le bébé doit uriner au moins 6 fois par jour, et avoir plusieurs selles jaunes et molles. La plupart des enfants tètent 8 à 12 fois par jour.

De nombreux bébés se réveillent et pleurent lorsqu’ils ont faim, mais certains ne le font pas, et se laissent tranquillement mourir de faim sans rien dire pendant les premières semaines. Les parents ne s’inquiètent pas, pensent que leur bébé n’a pas faim, et qu’il est un "bon" bébé facile à vivre. Ce point de vue est encouragé par les convictions en vigueur dans nos sociétés sur ce que doit être le comportement d’un bébé. Les parents et les professionnels de santé doivent savoir qu’il y a un problème nécessitant une évaluation rapide et détaillée lorsque :
• l’enfant perd plus de 10 % de son poids de naissance pendant les premiers jours post-partum,
• la mère n’a pas de montée de lait appréciable à J3-J4,
• l’enfant dort plus de 3 à 4 heures d’affilée de façon régulière,
• il tète moins de 8 fois par jour passé les 2 à 3 premiers jours,
• il n’urine pas de façon régulière,
• il a moins de 3 selles par jour, ou il a toujours des selles méconiales à J7,
• il n’a pas repris son poids de naissance à J15,
• sa prise de poids est inférieure à 15 g/jour entre 2 semaines et 3 mois,
• la mère estime objectivement qu’elle n’a pas assez de lait (pas de sensation de réflexe d’éjection, pas de déglutitions audibles lorsque l’enfant tète, bébé qui semble perpétuellement affamé).

Si un problème est suspecté

La mère sera interrogée de façon détaillée, et un examen clinique de la mère et de l’enfant sera effectué. Il est important de pouvoir assister à une tétée complète. Cela permettra normalement de retrouver une ou des causes, et de mettre en place un plan d’action pour remédier au problème.

Dans un certain nombre de cas, une supplémentation temporaire sera instituée. Dans toute la mesure du possible, cette supplémentation se fera avec le lait exprimé par la mère ; si cela ne suffit pas, du lait industriel sera aussi utilisé. Pour donner ces compléments, le premier choix est un moyen qui permettra à l’enfant de l’obtenir pendant qu’il est au sein (DAL - dispositif d’aide à la lactation - et autres méthodes du même type) ; sinon, on pourra utiliser le gobelet ou la seringue sans aiguille.

Plusieurs cas de figure sont possibles

• L’état clinique de l’enfant est satisfaisant, et il semble affamé. Une supplémentation n’est pas indispensable. On reverra avec la mère la pratique d’allaitement, et on pourra lui recommander de mettre régulièrement son bébé au sein, d’augmenter la fréquence et la durée des tétées, de pratiquer la super-alternance, de comprimer le sein pendant la tétée, de tirer son lait pour augmenter sa sécrétion lactée, de proposer éventuellement ce lait à son bébé après les tétées (ou de le stocker au congélateur ou au réfrigérateur). L’enfant sera revu 2 à 4 jours plus tard. Si la prise de poids s’est normalisée, la mère pourra cesser de tirer son lait. Si l’enfant ne prend toujours pas correctement du poids, on prendra des mesures plus rigoureuses.

• L’état clinique de l’enfant est altéré, ou les mesures ci-dessus n’ont pas donné le résultat escompté. Une supplémentation est nécessaire. On donnera à la mère les mêmes recommandations que ci-dessus, mais le lait tiré sera donné à l’enfant, ainsi que des suppléments de lait industriel, en commençant avec une quantité totale de 50 ml/kg/jour, et en ajustant en fonction de l’appétit de l’enfant. Ce dernier sera revu à nouveau 2 à 4 jours plus tard pour évaluation, qui doit impérativement être favorable.

Le suivi de l’enfant sera aussi l’occasion d’encourager la mère et de lui montrer qu’elle est sur la bonne voie. Le poids de l’enfant se stabilisera pendant les premiers 2 à 4 jours, et doit ensuite augmenter régulièrement. L’enfant sera vu toutes les semaines pendant plusieurs semaines pour vérifier que tout se passe bien désormais. Si la sécrétion lactée maternelle n’augmente pas en dépit des efforts de la mère, il sera nécessaire d’évaluer la possibilité d’un problème maternel (anomalie ou lésion de la glande mammaire, médicament, pilule contraceptive, problème hormonal…), et de refaire un interrogatoire et un examen clinique ; des examens biologiques seront éventuellement demandés (bilan thyroïdien par exemple) en fonction des résultats de l’interrogatoire et de la clinique. La prescription d’un galactogène comme la dompéridone (20 mg 4 fois/jour) sera envisagée (Ndlr : la dompéridone a un effet galactogène rapporté mais n'a pas d'AMM en France pour cette indication). Si l’enfant refuse les compléments, ou qu’il les accepte mais ne prend toujours pas de poids, il faudra suspecter une maladie infantile, et agir en conséquence.

Quelques techniques peuvent être utilisées lorsque le bébé ne prend pas suffisamment de poids. Le lait de fin de tétée est très riche en graisses et en calories. C’est donc le lait exprimé après les tétées qui sera donné de préférence en complément à l’enfant. On peut aussi aider l’enfant à obtenir ce lait au sein, en le laissant plus longtemps au même sein, ou en comprimant le sein. D’un autre côté, changer souvent l’enfant de sein (la super-alternance) permet à l’enfant d’obtenir un volume de lait plus important, surtout lorsque le bébé est somnolent, et cesse de téter efficacement au bout de quelques minutes. Cette technique ne doit PAS être utilisée lorsque le bébé a perdu beaucoup de poids, et que sa succion est faible ou inefficace.

Si la mère est suffisamment motivée, utiliser un DAL sur le sein est la meilleure façon de donner les compléments lorsque l’enfant tète efficacement mais que la sécrétion lactée maternelle est basse : l’enfant est nourri en une seule fois, et il stimule les seins. Dans certains cas, il sera utile de peser l’enfant avant et après chaque tétée afin d’apprécier ses apports (prématuré par exemple). Cela nécessite une balance électronique de haute précision, de respecter un protocole strict pour les pesées, d’utiliser la balance pendant au moins plusieurs jours pour avoir une bonne idée générale de l’évolution.

Les médecins (pédiatres, généralistes…), ont un rôle important à jouer dans le suivi des enfants allaités. Il est nécessaire qu’ils aient des connaissances suffisantes pour détecter un éventuel problème et savoir comment le résoudre ; ils doivent aussi savoir à qui adresser une mère qui a besoin d’aide pour son allaitement.

Quelques exemples

Exemple n° 1 : perte de poids normale pendant la première semaine

L’enfant est né à terme et en bonne santé. La mère est sortie de maternité au bout de 24 heures. L’enfant est vu à J4. Il est à 7 % en dessous de son poids de naissance. Pendant les 24 heures précédentes, il a eu une couche bien mouillée, et 3 selles partiellement méconiales. Son état clinique est satisfaisant. La mère a les seins moyennement engorgés. L’observation d’une tétée permet de voir que l’enfant tète efficacement et reçoit du lait. Le diagnostic probable est une montée de lait un peu plus tardive que la moyenne chez la mère, et peut-être un réflexe d’éjection retardé.
Devant les signes de montée de lait en cours et en raison de la perte de poids acceptable chez l’enfant, on rassure la mère et on l’encourage. Une nouvelle consultation est programmée 2 à 4 jours plus tard pour suivi.

Exemple n° 2 : perte de poids excessive pendant la première semaine

La situation est la même que ci-dessus, mais à J4 l’enfant est à 10 % en dessous de son poids de naissance. L’enfant a mouillé 2 couches par jour les 2 jours précédents, mais n’a eu aucune selle. Son état clinique est satisfaisant. La mère a les mamelons douloureux, les seins sont souples. L’enfant semble téter efficacement, mais aucune déglutition n’est audible. La mère ne présente pas de signes de montée de lait. Les apports de l’enfant sont faibles, mais il n’est pas encore déshydraté.
On revoit avec la mère la technique de mise au sein afin qu’elle soit moins douloureuse, et si nécessaire on prescrit un traitement antalgique (ibuprofène, paracétamol). L’enfant est revu au bout de 24 heures. Soit la mère a alors eu sa montée de lait et les choses vont mieux (on revient alors à l’exemple 1) soit la situation n’a pas évolué. Des compléments deviennent alors nécessaires. Commencer avec 5 à 15 ml, et ce 8 à 12 fois par jour après les tétées, et augmenter si nécessaire en fonction de l’appétit du bébé ; donner si possible ce complément au sein avec un DAL. Selon les cas, on pourra recommander à la mère de tirer son lait, ou de prendre un galactogène. Revoir l’enfant tous les 2 à 4 jours jusqu’à disparition totale du problème et prise de poids totalement satisfaisante.
Une perte de poids supérieure à 10 % du poids de naissance n’est pas un problème exceptionnel. Une étude danoise a constaté un taux de 0,6 % de réhospitalisation pour une perte de poids pouvant aller jusqu’à 23 % du poids de naissance ; 20 % de ces enfants présentaient une déshydratation hypernatrémique. Une étude anglaise faisait état d’une prévalence de 2,5/10 000 de réadmission pour déshydratation.

Exemple n° 3 : mauvaise succion chez un prématuré

Ce bébé est né à 36 semaines par césarienne. Il était en bonne santé, n’a présenté aucune complication, et il est resté avec sa mère. Il prenait le sein souvent mais pendant peu de temps. Il est vu à J3. Il n’a pas uriné depuis environ 30 heures, et n’a pas eu de selles depuis 48 heures.
Les prématurés sont moins efficaces au sein que les enfants nés à terme. Ils sont moins vigoureux, et plus somnolents. Ils ont aussi des réserves plus basses, et seront davantage affectés par l’ictère. Des suppléments sont très souvent nécessaires au début. Le premier choix est le lait tiré par la mère. La quantité de suppléments sera d’au moins 50 ml/kg/jour, par fractions de 5 à 10 ml données fréquemment, au gobelet, ou par un autre moyen à décider au cas par cas avec la mère. Si celle-ci ne tire pas suffisamment de lait, un lait industriel sera donné en complément. La quantité sera progressivement diminuée en fonction de l’efficacité de l’enfant au sein. L’enfant sera suivi au début tous les 3 à 5 jours, puis au moins 1 fois par semaine jusqu’à la date à laquelle l’enfant serait né s’il était né à terme.

Exemple n° 4 : poids inférieur au poids de naissance à 2 semaines

Ce bébé, né à terme et en bonne santé, est le troisième enfant de cette mère, qui n’a pas allaité ses deux premiers enfants. Son poids de naissance était de 3 480 g ; il était de 3 240 à J3. À J19, il est toujours de 3 240 g. L’enfant mouille 4 à 6 couches par jour, et a une selle quotidienne, de couleur foncée. La mère pensait que tout se passait bien, le bébé tète environ 6 fois par jour et il fait déjà ses nuits. L’examen clinique de l’enfant le trouve un peu maigre, sans autre anomalie. La mère a eu sa montée de lait à J3. Au jour de la visite, les seins sont souples, leur aspect est parfaitement normal. La mise au sein est correcte, l’enfant tète efficacement pendant quelques minutes avec déglutitions audibles, puis la succion est non nutritive pendant les 15 minutes suivantes. La mère change alors son bébé de sein, avec le même résultat qu’au premier sein.
La cause probable est un nombre insuffisant de tétées. Cet enfant doit recevoir des suppléments, si possible de lait maternel exprimé, du lait industriel étant donné en plus si nécessaire (voir les doses ci-dessus). Il pourra falloir plusieurs jours avant que la prise de poids redémarre, mais on assiste souvent ensuite à une prise de poids importante pendant plusieurs jours, l’enfant rattrapant son retard. Revoir l’enfant régulièrement jusqu’à ce que la prise de poids se soit stabilisée. Si aucune amélioration n’est constatée en dépit des suppléments, ou si l’enfant refuse les suppléments, on sera amené à suspecter une maladie.

Exemple n° 5 : cassure de la courbe de poids constatée à 3 mois

Cet enfant avait eu une croissance parfaitement normale pendant les 2 premiers mois. À la visite du troisième mois, on constate qu’il n’a pris que 150 g en 1 mois. La mère n’a constaté aucun changement dans la fréquence des tétées. La taille et le périmètre crânien ont augmenté normalement. L’examen clinique de la mère et de l’enfant est normal, l’observation de la tétée ne relève aucune anomalie.
Les possibilités à envisager sont : la prise d’une pilule contenant des œstrogènes, le tabagisme maternel, un problème hormonal (thyroïdien en particulier), la survenue d’une nouvelle grossesse, un stress psychologique important. Ou chez l’enfant : une infection évoluant à bas bruit, une malabsorption, ou une autre pathologie chronique non évidente.
On effectuera un interrogatoire détaillé de la mère, ainsi qu’un examen clinique approfondi de la mère et de l’enfant. Des examens biologiques seront demandés en fonction de ce qui est suspecté. On conseillera à la mère d’augmenter la fréquence des tétées et de tirer son lait ; ce lait sera proposé à l’enfant. Si nécessaire, l’enfant recevra aussi du lait industriel, afin d’avoir environ 50 ml/kg/jour de supplément au total, répartis sur 4 à 8 repas. L’enfant sera revu 1 semaine plus tard. Soit l’enfant reprend du poids normalement ; il sera alors revu toutes les semaines pendant plusieurs semaines. Soit aucune amélioration n’est constatée, et une maladie sera recherchée plus activement.

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